T1期腎腫瘤個性化“縮短熱缺血時間”技術輔助腹腔鏡腎部分切除術的方案選擇及臨床應用研究

潘秀武，李 霖，葉劍青，陳佳鑫，徐 達，呂建敏，楊啟維，干思舜，崔心剛,

(1.第二軍醫大學第三附屬醫院，上海，201805；2.第二軍醫大學附屬公利醫院)

腎癌是泌尿系常見的惡性腫瘤，發病率位居第二位[1]。2015年中國癌癥統計數據顯示，中國腎癌年發病6.68萬例，年死亡2.34萬例，嚴重危害民生健康[2]。根據歐洲泌尿外科協會及美國國立綜合癌癥網絡指南推薦，對于T1期腎腫瘤，在技術可行的前提下優選腎部分切除術[2]。對于腎部分切除術，熱缺血時間控制在30 min內是術后腎功能恢復的關鍵影響因素，超過30 min可引起腎臟不可逆的缺血損傷[2]。因此減少熱缺血時間成為腎部分切除術的焦點，常見減少熱缺血時間的術式包括腎動脈無阻斷、腎動脈早期開放、腎動脈分支阻斷等。但上述術式操作復雜，如果不能根據腫瘤特征選擇個性化術式，可導致手術并發癥風險增加(術中出血、損傷動靜脈、切緣陽性等)，因此迫切需要一種能根據腫瘤特征進行客觀判斷，并制定個性化術式的選擇標準。本研究通過標準化選擇流程，擬為患者制定個性化“縮短熱缺血時間”的腹腔鏡腎部分切除術，取得了良好的臨床療效，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧性收集2014年1月至2018年1月海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院與海軍軍醫大學附屬公利醫院泌尿外科接受腹腔鏡腎部分切除術的189例腎腫瘤患者，其中男112例，女77例，平均(56.51±14.31)歲，腫瘤直徑平均(3.80±1.68)cm，內生型78例，外生型111例，平均R.E.N.A.L評分(7.45±1.78)分。入組患者均為單發腫瘤，排除雙腎腫瘤、多發腫瘤、孤立腎腫瘤。術前患者行腎臟CTA或MRA，明確腎腫瘤無局部進展及淋巴結轉移；術前行胸部CT、頭顱MRI或全身PET-CT明確無遠處轉移病灶。術后隨訪1年以上，術后第1個月、第3個月、第6個月、第9個月及第12個月常規復查血常規、尿常規、肝腎功能、胸部X線或CT、腹部CT平掃或增強等。根據患者術后癥狀，必要時行頭顱MRI、全身骨掃描或PET-CT等檢查。均告知手術相關風險并簽署知情同意書，經醫院倫理委員會備案并批準同意。

1.2 手術方法 傳統組：術前行CTA或MRA評估腫瘤及腎臟動靜脈特征，患者均行腎動脈全阻斷下腹腔鏡腎部分切除術。手術步驟：全身麻醉，患者取健側臥位，于腰部(經腹膜后入路)或側腹部(經腹入路)穿刺3～4枚Trocar。充分暴露腎動脈，根據腫瘤位置及縫合需要，充分游離腎周脂肪，顯露腎腫瘤。用血管阻斷鉗阻斷腎動脈，沿腫瘤邊緣0.5 cm銳性與鈍性分離相結合法切除腎腫瘤。用3-0可吸收倒刺線連續縫合關閉腎臟創面破損的血管及集合系統，用2-0可吸收倒刺線連續縫合腎實質創緣1～2層。個性化組：患者行腎臟CTA或MRA檢查后，進一步利用三維智能定性定量分析系統進行三維重建、個性化手術方案設計及術前手術模擬切除，個性化方案選擇流程見圖1。個性化組術式包括：(1)標準無阻斷技術(個性化亞組1)：在腎動脈無阻斷的情況下，切除腎腫瘤瘤體，使用倒刺線連續縫合關閉腎實質創面與創緣。(2)預留縫線無阻斷技術(個性化亞組2)：在腎動脈無阻斷的情況下，距腫瘤邊緣1 cm正常腎實質處預縫合一根倒刺線，如果出血較多，牽拉或收緊止血，出血仍無法控制時，利用該縫線直接對已切除創面進行縫合止血。如果出血尚可，待腫瘤瘤體完整切除后，利用該縫線縫合腎創面。(3)術前DSA超選栓塞無阻斷技術(個性化亞組3)：術前1～15 h由同一介入科醫師對供應腫瘤的超選動脈行介入栓塞，術中在無阻斷的情況下，切除腫瘤瘤體，使用倒刺線連續縫合關閉腎實質創面與創緣。(4)早期序貫開放血流法(個性化亞組4)：序貫阻斷供應腎腫瘤的腎段動脈與腎動脈主干，在切除腎腫瘤、縫合腎創面破損的血管及集合系統后，開放腎動脈主干。在快速大間距縫合對合腎創緣后，開放供應腎腫瘤的腎段動脈。在無阻斷的情況下，仔細連續縫合關閉腎創緣。(5)腎動脈阻斷(2+1縫合法，個性化亞組5)：在腎動脈阻斷的情況下，切除腎腫瘤瘤體、縫合腎創面破損的血管及集合系統，快速大間距縫合對合腎創緣后，開放腎動脈，仔細連續縫合關閉腎創緣。見圖2～圖6。

1.3 數據收集 觀察指標主要包括患者信息(性別、年齡、ASA評分)、腫瘤特征(腫瘤直徑、分期、位置、復雜性評分)、圍手術期信息(手術時間、熱缺血時間、術中出血量、術后住院時間、切緣陽性、手術相關并發癥、術前、術后血紅蛋白)、術后隨訪(腎小球濾過率)。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0軟件進行數據分析。計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以均值±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，等級資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

97例腎腫瘤患者施行了個性化”縮短熱缺血時間”方案設計，其中83例(85.6%)按個性化方案行個性化腎部分切除術(個性化組)；個性化亞組1(標準無阻斷腎部分切除術)中，17例(17/20，85.0%)患者完成手術，3例由于術中出血多，轉變為腎動脈阻斷(2+1縫合法)；個性化亞組2(預留縫線無阻斷技術)中，15例(15/19，78.9%)患者完成手術，4例中轉為2+1縫合法，其中2例腫瘤位置為完全內生型，2例術中出血多；個性化亞組3(術前DSA超選栓塞無阻斷技術)中，12例(12/17，70.6%)患者完成手術，5例中轉為2+1縫合法，其中3例術前介入未能精確尋及供應腫瘤的超選靶血管，2例腫瘤位置為完全內生型；個性化亞組4(早期序貫開放血流法)中，18例(18/20，90%)完成手術，2例中轉為2+1縫合法，其中2例腎門部粘連嚴重，導致腎動脈分支解剖層次不清晰；個性化亞組5(腎動脈全阻斷“2+1縫合法”)中，21例入組患者均完成個性化設計的手術方案，另有14例完成“2+1”。傳統組中92例患者均順利完成腎動脈阻斷下腹腔鏡腎部分切除術。個性化組與傳統組患者基線特征及腫瘤特征(包括年齡、性別、ASA評分、腫瘤直徑、腫瘤分期、腫瘤位置、R.E.N.A.L評分)差異無統計學意義，見表1。個性化組患者均在無阻斷或早期開放的情況下完成手術，熱缺血時間不統一，未與傳統組進行相應的比較。個性化組手術時間較傳統組長(P<0.001)，見表2；可能原因是：(1)無阻斷及早期開放較傳統無阻斷出血多，影響手術視野，進而影響手術操作；(2)部分手術需要精細操作，如“早期序貫開放血流法”需要游離腎動脈分支。雖然個性化組術中出血量多于傳統組(P<0.001)，見表2，但兩組術后血紅蛋白差異無統計學意義(P=0.79)，見表2。兩組術后住院時間、圍術期手術相關并發癥、術后病理差異均無統計學意義，見表2；且兩組患者均未出現切緣陽性。

圖1 個性化”縮短熱缺血時間”腎部分切除術技術方案選擇流程圖

圖2 標準無阻斷技術 圖3 預留縫線無阻斷技術

圖4 術前DSA超選栓塞無阻斷技術 圖5 早期序貫開放血流法

圖6 “2+1”縫合法

個性化組與傳統組術前腎功能評估差異無統計學意義(P=0.33)，見表2。術后第2天，個性化組與傳統組腎功能丟失情況差異無統計學意義。隨著術后時間的推移，個性化組腎功能恢復明顯好于傳統組。術后6個月、12個月，個性化組腎功能恢復情況占優勢，差異有統計學意義(6個月P=0.04，12個月P<0.001)，見表2。為了進一步明確個性化組中各亞組之間的差異，我們對比分析了各組間腫瘤直徑、R.E.N.A.L評分、手術時間、熱缺血時間、術中出血量、術前與術后12個月腎功能情況，見表3。

3 討 論

隨著腎腫瘤手術技術的快速發展，大量研究顯示[3-4]，對于T1期腎腫瘤，腎部分切除術與腎癌根治性切除術具有相似的腫瘤學結果，但具有更優異的非腫瘤相關生活質量及術后生存率，因此各大指南推薦腎部分切除術為T1期腎腫瘤的優選治療方案[3-4]。在保留腎單位手術中，如何盡可能地保留腎功能已成為腎部分切除術的關注焦點。腎動脈阻斷引起的缺血性損傷是引起腎功能損失的重要因素，將術中熱缺血時間控制在30 min甚至20 min內，對腎功能的保護至關重要。

研究表明[5-6]，腎動脈無阻斷能顯著保留患者術后腎功能，但與其他腎部分切除術相比，其術中出血量顯著增加，導致此術式目前主要適于外生型小腫瘤(≤2)[5-6]。應進一步探索無阻斷腎部分切除術的創新技術，減少術中出血量，降低手術難度，擴大無阻斷技術的適用范圍。目前常見的無阻斷輔助技術包括水刀輔助無阻斷技術、預留縫線無阻斷技術、術前DSA超選栓塞無阻斷技術等，一定程度上提高了無阻斷腎部分切除術的安全性及適應證[7-9]。此外，2007年Baumert等學者在國際上首先提出“早期開放血流法”，此術式將熱缺血平均時間從27.2 min減至13.7 min[10]。我們在臨床實際應用中發現，“早期開放血流法”術中出血明顯，影響手術操作視野，早期開放血供后腎臟張力過大，腎創緣對合不佳。因此，在此基礎上，我們進一步提出早期開放技術(2+1縫合法)，既彌補了上述不足，又顯著縮短了熱缺血時間[11]。腎動脈分支阻斷技術，精確阻斷供應腫瘤的動脈分支，造成腎臟區域性缺血狀態，保證剩余腎實質正常供血。但在T1b期或解剖位置復雜的腎腫瘤，分支阻斷技術往往會增加出血風險，尤其處理腎實質創面時[12-13]。因此我們結合分支阻斷與早期開放技術，創新性提出“早期序貫開放血流法”[14]，此術式通過腎動脈全阻斷下處理腎臟創面，分支阻斷下快速對合腎創緣，無阻斷下修補縫合腎創緣，降低了手術風險，縮短了熱缺血時間。

組別例數(n)年齡(歲)男性(n)ASA評分123腫瘤直徑(cm)腫瘤分期(n)T1aT1b腫瘤位置(n)外生型內生型腎門部非腎門部R.E.N.A.L評分4～67～910～12個性化組9757.92±11.7559593443.76±1.76564158392077245617傳統組9255.02±16.52534930133.86±1.50553753391676294716t/χ2值-1.396.87-1.510.415.500.090.32-0.75P值0.170.080.130.680.140.760.570.45

組別計劃例數(n)中轉例數(n)手術時間(min)術中出血量(mL)術后住院時間(d)并發癥(n)出血漏尿感染其他個性化組9714108.70±19.87127.42±22.236.71±1.291121傳統組92-90.00±11.5395.65±17.376.90±1.383342t/z/χ2值-7.86-10.981.02P值<0.001<0.0010.310.350.350.390.53

續表2

組別術后病理(n)透明細胞癌乳頭狀細胞癌嫌色細胞癌其他血紅蛋白術前術后個性化組811240112.87±14.43104.60±16.59傳統組791111111.87±16.56102.24±13.38t/z/χ2值-0.440.27P值0.530.660.79

續表2

組別腎小球濾過率(mL/min/1.73m2)術前術后術后丟失術后6個月術后6個月丟失術后12個月術后12個月丟失個性化組98.57±9.8986.30±10.1412.56±3.6890.77±9.907.98±2.3995.13±9.843.61±1.67傳統組100.28±11.3887.55±11.9112.73±2.8891.62±11.618.66±2.0095.77±11.564.51±1.61t/z/χ2值0.990.780.360.542.130.413.74P值0.330.440.720.590.040.68<0.001

表3 個性化“零缺血”組各亞組患者的相關指標

組別例數(n)中轉例數(n)腫瘤直徑(cm)R.E.N.A.L評分手術時間(min)熱缺血時間(min)術中出血量(mL)腎小球濾過率(mL/min/1.73m2)術前術后12個月個性化組11731.31±0.235.06±1.24104.12±20.93-125.88±22.10101.71±11.5398.06±12.34個性化組21542.70±0.546.80±1.08111.33±17.27-129.33±22.5198.33±8.5794.67±8.12個性化組31253.53±0.327.25±1.06108.33±18.99-135.00±19.3196.83±10.3693.58±11.01個性化組41825.29±0.838.95±1.21120.78±20.2412.94±1.73128.89±24.9596.11±11.1492.22±11.14個性化組521-144.71±1.598.40±1.14103.71±18.6417.17±3.07124.00±22.1299.51±8.5695.94±7.92

如何個性化選擇腹腔鏡腎部分切除術的方式，目前主要取決于術者的主觀決策，這種決策建立在豐富的手術經驗及腎腫瘤特性上，對于年輕術者而言，缺少根據客觀指標選擇腎部分切除方式的標準流程[15-16]。本研究所選的標準流程既能縮短熱缺血時間、保護腎功能，又能降低手術操作難度、減少手術并發癥，為合理設計個性化腎部分切除術的方式提供依據。通過三維智能定性定量分析系統，融入了腫瘤位置、大小及分支血流分布情況，并依據患者臨床資料、結合術者手術經驗制定個性化手術方案。盡管有研究報道，標準無阻斷腎部分切除術適于T1b或更大的腎腫瘤[17]，但我們的臨床研究發現，對于較大(>2 cm)或復雜腎腫瘤，標準無阻斷技術顯著增加了術中出血量及不可控的并發癥風險。因此我們在方案中設定了腎腫瘤≤2 cm，并屬于外生型，適合標準無阻斷腎部分切除術。雖然是小腫瘤(≤2 cm)，但腫瘤位置較深(內生型)，術中出血多，視野不清增加了切緣陽性的風險，因此我們進一步細化方案，≤2 cm內生型腎腫瘤應用預留縫線技術。同時對于2～4 cm的外生型腎腫瘤，適合應用預留縫線無阻斷技術(適時而動，應對出血)：出血較多時，收緊預置縫線止血；出血量大時，邊切邊縫；出血可控時，切完再縫[8]。2～4 cm的內生型腎腫瘤，則于術前應用DSA超選栓塞無阻斷技術進行提前干預，降低出血量及出血相關風險，顯著提高此類型腫瘤的無阻斷手術安全性[9]。腎門部腎腫瘤，其腫瘤與腎盂及主要脈管系統關系密切，不論腫瘤大小,無阻斷腎部分切除術的風險極大[18-19]，因此我們將≤4 cm的腎門部腎腫瘤進行相應分流。對于>4 cm的腎腫瘤，與單支供應血管阻斷相比，多血管分支阻斷的阻斷熱缺血區域更大，阻斷效果與全阻斷相似，且游離多支腎動脈手術難度極大，術中血管損傷的風險增加[9]。因此對于供應腫瘤腎段動脈1～2支的患者，我們應用早期序貫開放血流；>2支的患者，直接應用全阻斷(2+1縫合法)。

本研究中，個性化組與傳統組圍術期大部分相關指標差異無統計學意義，雖然手術時間、出血量增多，但均在可控范圍內。值得注意的是個性化組術后腎功能恢復隨著時間推移明顯優于傳統組。我們認為，個性化組各亞組均可一定程度上縮短熱缺血時間，盡可能保留腎功能。

綜上所述，個性化“縮短熱缺血時間”技術根據腫瘤的解剖特征個性化地縮短熱缺血時間，降低患腎缺血性腎損傷的風險，極大地保留了術后腎功能，臨床應用安全、可行。