腹腔鏡下膀胱全切除前后施行盆腔淋巴結清掃術的療效對比

曾曉明，母健君，白 冰，雷 弋，王 嶺

(攀枝花市中心醫院，四川 攀枝花，617067)

膀胱癌是泌尿科較常見的惡性腫瘤，20%～40%初診為浸潤性膀胱癌，臨床多表現為無痛性血尿、排尿困難等癥狀[1]。目前，根治性膀胱全切術是膀胱癌的主要治療方法，但由于浸潤性膀胱癌容易出現淋巴結轉移，因此盆腔淋巴結清掃對治療效果存在重要影響[2]。近年，隨著腹腔鏡在泌尿外科的應用推廣，膀胱癌的治療效果有所提高，但關于盆腔淋巴結清掃術是在膀胱全切術前還是后仍存有較大爭議[3]。為此，本研究選取120例男性患者深入分析兩種治療手段的臨床療效。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月至2016年7月于本院接受腹腔鏡下膀胱全切術+盆腔淋巴結清掃術的120例男性膀胱癌患者作為研究對象，患者均為原位膀胱癌，無中轉開放手術。通過隨機數字表將患者隨機分為兩組，A組(n=60)于腹腔鏡膀胱全切術前行盆腔淋巴結清掃術，B組(n=60)于腹腔鏡膀胱全切術后行盆腔淋巴結清掃術。兩組患者年齡、臨床分期等差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)TNM分期(n)T2T3T4分化程度(n)高分化中分化低或未分化組織學類型(n)尿路上皮癌腺癌鱗癌A組60.3±10.1212316427295811B組60.8±10.5202119628265910t/χ2值0.2661.0460.7830.514P值0.7910.5180.5920.730

1.1.1 納入標準 (1)TNM分期Ⅱ～Ⅳ期；(2)年齡≤75歲；(3)方案經倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 (1)既往膀胱及前列腺手術史；(2)尿路上皮腫瘤復發；(3)合并淋巴結與遠處轉移；(4)凝血功能障礙；(5)精神系統疾病；(6)重要臟器功能障礙；(7)合并其他系統惡性腫瘤；(8)麻醉禁忌證；(9)臨床資料不全。

1.2 手術方法 均行氣管插管全身麻醉，患者取平臥頭低、30°仰臥位，常規5孔法穿刺Trocar。手術均由同一組手術及麻醉醫師完成。A組患者于膀胱全切術前行盆腔淋巴結清掃術，B組于膀胱全切術后行盆腔淋巴結清掃術。膀胱全切除術：(1)游離一側輸精管、輸尿管、外側精囊至膀胱壁，解剖出一側的髂內動脈及其分支，于陰部內動脈下方的臍動脈起始部結扎髂內動脈分支，阻斷膀胱、前列腺的主要動脈供血(圖1)，同法處理對側輸尿管及髂內動脈。(2)于兩輸尿管之間切開腹膜，游離膀胱及前列腺直腸間隙，至前列腺尖部。(3)標準法清掃完一側盆腔淋巴結后離斷同側膀胱側韌帶、前列腺側血管蒂，同法處理對側盆腔淋巴結及膀胱前列腺韌帶。(4)分離恥骨后間隙，游離、顯露出背靜脈復合體，8字縫扎后切斷。(5)用剪刀剪斷前列腺尖部尿道。盆腔淋巴結清掃術：采用標準法切除盆腔淋巴結，清掃范圍下界至血管穿出腹壁處，即旋髂深靜脈跨越髂外動脈處，上界至髂總動脈分叉處，外側界為生殖股神經，內側界為膀胱側壁。清掃方法及手術步驟為：(1)縱行切開髂外動脈血管鞘；(2)游離髂外動脈外側壁及后壁至腰大肌表面，切除髂外淋巴組織及腹股溝最上淋巴結(Cloquet淋巴結)(圖2)；(3)游離髂外動脈內側壁，于髂外靜脈后方緊貼盆壁游離淋巴組織至閉孔外側壁(圖3)；(4)游離髂外靜脈周圍淋巴組織；(5)沿閉孔外側壁向內游離閉孔及骶前淋巴結，用超聲刀切斷盆底靜脈分支，將淋巴組織于髂內靜脈及其髂內靜脈分支推向膀胱側壁，充分顯露閉孔神經，避免其損傷；(6)整體取出除髂外淋巴結以外的整塊盆腔淋巴結及膀胱。

圖1 處理髂內動脈分支，阻斷膀胱、前列腺主要動脈供血 圖2 游離髂外動脈外側壁及后壁至腰大肌表面，切除髂外淋巴組織

圖3 緊貼盆壁游離淋巴組織至閉孔外側壁

1.3 觀察指標 (1)手術時間：記錄兩組盆腔淋巴結清掃時間、膀胱全切時間。(2)淋巴結清掃情況：記錄兩組髂內、髂外、髂前、閉孔、骶前與腹膜后淋巴結數量。(3)并發癥發生情況：記錄兩組患者需要輸血、靜脈損傷及淋巴瘺延遲拔引流管等并發癥。

2 結 果

兩組盆腔淋巴結清掃時間差異無統計學意義，A組膀胱全切時間短于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。A組髂內、髂前、骶前淋巴結清掃數量少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組髂外、閉孔、腹膜后淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)；A組淋巴結清掃總數少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表3。A組并發癥總發生率[21.7%(13/60)vs.23.3%(14/60)]與B組相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

組別盆腔淋巴結清掃時間(min)膀胱全切時間(min)并發癥情況[n(%)]術中輸血靜脈損傷淋巴瘺延遲拔引流管總發生率A組83.4±10.976.4±25.15(8.3)3(5.0)5(8.3)13(21.7)B組80.3±10.2117.2±29.46(10.0)4(6.7)4(6.7)14(23.3)t/χ2值1.6098.1750.048P值0.110<0.0010.827

組別髂內髂外髂前閉孔骶前腹膜后清掃總數A組5.2±2.14.2±2.11.3±0.95.4±2.01.2±0.94.3±1.324.1±8.5B組7.8±3.24.3±2.02.4±1.25.2±2.12.1±1.34.7±1.529.3±8.8t/χ2值5.2620.2675.6800.5344.4091.5613.292P值<0.0010.790<0.0010.595<0.0010.1230.001

3 討 論

根治性膀胱全切術是浸潤性膀胱癌的首選治療手段，近年，隨著微創技術在臨床上的推廣，腹腔鏡下行膀胱全切術已逐漸成為主流方式[4-5]。然而，由于浸潤性膀胱癌常發生淋巴轉移，這導致術后腫瘤復發率上升，因此預防淋巴轉移對患者預后的改善尤為關鍵[6]。盆腔淋巴結清掃術是目前預防淋巴轉移的有效手段，可清除盆腔內淋巴結，提高治療效果，延長患者生存時間，但有關其實施時間仍存在一定爭議[7-8]。膀胱全切前行淋巴清掃能更好地暴露解剖層面，但盆腔內操作空間較小，對于膀胱體積較大的患者，操作尤為困難；膀胱全切后行淋巴清掃，手術操作空間更大，但耗時較長[9-10]。

本研究結果顯示，兩組盆腔淋巴結清掃時間差異無統計學意義，但A組膀胱全切時間短于B組。由于腹腔鏡淋巴結清掃術要求操作精細，一方面要保證淋巴結的徹底清除，另一方面要避免對盆腔內臟器造成損傷，因此清掃過程較緩慢，所用時間也很難縮短。但在淋巴結清掃結束后行膀胱全切術時，由于患者盆腔內的神經、血管等結構已骨骼化，膀胱血管蒂更易離斷，因此膀胱全切所用時間更短，且能明顯減少術中出血量[11-12]。研究認為[13]，先行淋巴結清掃，必要時對所得標本進行病理檢查，有助于術者更直接地掌握患者的腫瘤分期，行膀胱全切術時做到心中有數[9]。本研究結果顯示，A組髂內、髂前及骶前淋巴結清掃數量少于B組，兩組髂外、閉孔、腹膜后淋巴結清掃數量差異無統計學意義，A組淋巴結清掃總數少于B組。淋巴結清掃術切除的淋巴結數量與預后密切相關，一般認為，每例患者盆腔淋巴結切除數量超過15枚時，對腫瘤分期、預后評估及生存率已經足夠；盆腔淋巴結清掃數量超過20枚時，表明淋巴結清掃已較為細致。本研究中兩組淋巴結清掃數量均超過20枚[14]。通過分區比較可發現，髂內、髂前、骶前是發生差異的主要區域，考慮原因可能是膀胱全切術前盆腔內有輸尿管、膀胱等器官干擾，導致清掃較困難，因此膀胱全切術后應對這些區域進行細致核查并補充清掃。本研究結果還表明，A組并發癥總發生率[21.7%(13/60)vs.23.3%(14/60)]與B組相比差異無統計學意義。表明手術操作步驟并不會導致術后并發癥的差異，而主要得益于腹腔鏡下操作的精細化[15]。筆者認為，淋巴結清掃術在血管豐富的盆腔內實施需要在明確解剖學標志的前提下，注意對血管的分離，一旦發生出血應用紗布進行壓迫止血，不在視野不清的條件下進行電凝、清掃操作。

標準淋巴結清掃臨床有三種術式：局限性、標準及擴大淋巴結清掃術。三者應用范圍及切除數量不同。本研究結果表明，在不增加手術難度、引起手術并發癥的基礎上，清掃淋巴結數量應根據預后最佳的手術方案進行。患者身體情況不允許時，可考慮局限淋巴結清掃術。如估計有髂總或骶前的淋巴結轉移，則淋巴結清掃擴大至腹主動脈分叉水平。腹腔鏡下淋巴結清掃術復雜精細。既要保證清掃徹底，又要盡量避免對盆腔臟器的損傷，以減少術后淋巴瘺的發生風險。本研究中，膀胱全切除前行淋巴結清掃術，能縮短手術時間，利于患者預后。研究表明，淋巴結清掃術后行膀胱全切術時，由于盆腔內血管、神經結構已經骨骼化，更容易控制血管蒂的離斷。淋巴結清掃術中常見并發癥分為髂血管、閉孔神經損傷與輸尿管損傷。術后常見淋巴瘺、淋巴囊腫、腸梗阻、盆腔血腫、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞等。本研究中，兩組并發癥發生率差異無統計學意義，提示精細操作是控制術后并發癥的關鍵。由于淋巴結清掃術主要在血管豐富的盆腔內進行，術者應清楚局部的解剖結構，做到小心分離。偶見出血，可置入紗布壓迫止血，或用吸引器吸除，徹底暴露手術視野。

綜上所述，腹腔鏡下膀胱全切術前行盆腔淋巴結清掃術手術時間較短，但淋巴結清掃數量較少，因此在膀胱切除后需再次對髂前、髂內淋巴結進行核查并補充清掃。