子宮體積對子宮良性疾病腹腔鏡手術療效及安全性的影響

陳 娟，夏杏梅

(1.南京市浦口區中心醫院，江蘇 南京，211800；2.南京市中大醫院江北院區)

全子宮切除術是非育齡期女性常見術式之一，主要入路包括開腹、陰式及腹腔鏡輔助下陰式手術。近年，改良腹腔鏡輔助經陰道子宮切除術(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH)以其醫源性創傷小、術后康復快及可部分代替經腹子宮切除術等優點越來越受到認可[1]。以往學者報道[2]，子宮體積超過如孕12周應選擇開腹手術。改良LAVH具有腹腔鏡與陰式手術的雙重優勢，已被應用于巨大子宮切除，但能否獲得與正常子宮體積患者相當的臨床療效國內尚缺乏相關比較研究[3]。本文旨在探討子宮體積差異對行改良LAVH子宮良性疾病患者圍手術期臨床指標及術后并發癥的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年5月至2018年1月我院收治的行改良LAVH的287例子宮良性疾病患者，其中子宮體積<如孕12周(體積<380 cm3)的180例患者為A組，子宮體積≥如孕12周的107例患者為B組；兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)BMI(kg/m2)病程(年)疾病類型(n)子宮肌瘤低級別鱗狀上皮內病變高級別鱗狀上皮內病變子宮腺肌癥A組50.15±6.4922.81±1.665.17±1.32113212026B組50.47±6.5323.25±1.715.23±1.3570131014t/χ2值1.3230.5670.4130.725P值0.4570.3590.4860.263

1.1.1 納入標準 (1)經病理活檢確診子宮良性疾病；(2)年齡≤65歲；(3)自愿行全子宮切除術；(4)符合改良LAVH指征；(5)患者或家屬知情同意。

1.1.2 排除標準 (1)子宮及卵巢惡性腫瘤；(2)宮腔粘連；(3)血液系統疾?。?4)手術及麻醉禁忌證；(5)精神系統疾?。?6)重要臟器功能障礙；(7)臨床資料不全。

1.2 治療方法 均行改良LAVH，常規全身靜脈麻醉后患者取截石位，留置尿管，置入舉宮器。臍周宮體上緣穿刺10 mm Trocar，改為頭低臀高30°位，分別于麥氏點、左側對稱點及左下腹平臍處穿刺Trocar。腹腔鏡下探查盆、腹腔，電凝離斷圓韌帶、雙側輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，繼續緊貼宮旁電凝剪開闊韌帶；平舉子宮后打開膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱。切開陰道前壁完成膀胱宮頸間隙的分離，上推膀胱打開直腸陰道間隙，有效暴露主韌帶、骶韌帶，完成子宮動脈、主韌帶及骶韌帶的斷扎，斷扎剩余宮旁組織，保證宮體徹底游離。最后切除子宮及腫瘤，分塊經陰道取出，用可吸收縫合線縫合陰道殘端。其中子宮體積計算公式=長度×寬度×厚度×0.5236

1.3 觀察指標 (1)圍手術期臨床指標包括手術時間、術中失血量、輸血率及住院時間；(2)術后并發癥包括發熱、膀胱損傷、輸尿管損傷、血管損傷、陰道殘端感染、泌尿系統感染、腸道損傷及腸梗阻；其中發熱判定標準為術后24 h內兩次或以上體溫>38.5℃，且間隔時間>6 h[4]；(3)記錄中轉開腹例數，計算百分比。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析；其中計量資料采用t檢驗，以(均數±標準差)表示；計數資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示；檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

A組手術時間、術中失血量、輸血率優于B組(P<0.05)，兩組中轉開腹率[2.22%(4/180)vs.2.80%(3/107)]、住院時間、術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

組別手術時間(min)術中失血量(mL)輸血率[n(%)]住院時間(d)A組53.33±10.17161.64±25.154(2.22)7.08±0.84B組80.15±14.61245.25±32.6116(14.95)8.32±0.90t/χ2值3.8165.70310.1720.659P值<0.001<0.0010.0050.382

表3 兩組患者術后并發癥發生率的比較(n)

組別發熱膀胱損傷輸尿管損傷血管損傷陰道殘端感染泌尿系統感染腸道損傷腸梗阻合計(%)A組420021015.56B組311111119.35χ2值1.126P值0.393

3 討 論

流行病學報道顯示[5]，子宮良性疾病患者中行全子宮切除術的主要病因為子宮肌瘤、子宮腺肌癥，占40%～60%；其中子宮肌瘤患者子宮體積超過如孕12周時可導致月經量過多、貧血、尿頻及便秘等多種癥狀；子宮腺肌癥患者則容易痛經、慢性盆腔痛及壓迫。以往LAVH的適應證并未包括子宮體積超過如孕12周的患者，這與子宮體積過大可致手術視野受限、血管處理困難有關；此外，術中操作時還容易造成前后返折難以打開，影響手術進程及治療效果[6-7]。

近年國外報道顯示[8]，改良LAVH的療效及安全性良好，可同時發揮腹腔鏡及陰式手術的優勢，通過腹腔鏡與陰式手術間轉換操作最終完成巨大子宮切除。相較常規LAVH，改良LAVH用于全子宮切除具有以下優勢：(1)子宮體積過大時，子宮峽部與膀胱難以有效分界，且因輸尿管間距離變小，輸尿管走行往往受壓改變，因此常規腹腔鏡手術處理子宮峽部時容易損傷子宮動脈、膀胱及輸尿管。而陰式手術進行子宮血管結扎，并與腹腔鏡手術聯合打開返折腹膜，還可進一步避免損傷膀胱與輸尿管[9]。(2)對于巨大子宮在盆腔手術視野方面的影響，改良LAVH能通過切開陰道壁、斷扎部分韌帶，有效增加子宮活動度，擴大手術操作空間，完成宮體旁推，提高兩側宮旁組織暴露程度[10]。國外文獻顯示[11]，行雙側子宮血管凝扎后可通過專用肌瘤鉆切除大部分宮體，以擴大手術操作空間。(3)子宮體積超過如孕12周時，陰式或腹腔鏡手術下均難以有效打開膀胱返折腹膜，而改良術式中先以陰式手術操作水墊打開宮頸膀胱間隙，然后在腹腔鏡下沿闊韌帶向下逐步打開腹膜至膀胱返折兩側，最后行陰式手術，沿腹膜開口逐步向中央打開返折，同時推舉膀胱避免損傷[12]。(4)改良LAVH術中子宮體完全游離后首先采用專用肌瘤鉆行子宮體積縮小，再經陰式手術將子宮體逐步切削牽出，進而有效縮短了手術時間，且直視下取出子宮更為簡便[13]。

本研究中，B組手術時間、術中失血量、輸血率均多于A組(P<0.05)，提示改良LAVH治療子宮體積≥孕如12周的患者，醫源性創傷程度、操作難度均較大，與以往報道結果一致[14]。其中手術時間過長、子宮切除組織過多是造成這一問題的主要原因。本研究中，兩組住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，表明術中醫源性創傷加重并未對患者術后康復進程產生不利影響，筆者認為，這可能與其微創優勢較明顯、術后康復時間較短有關。兩組術后并發癥發生率、中轉開腹率差異亦無統計學意義(P>0.05)，證實巨大子宮行改良LAVH的手術安全性、中轉開腹風險與子宮體積正常患者相近。中轉開腹的原因多為盆腔粘連嚴重、術中難以有效分離。

筆者體會：(1)對于形態異常巨大的子宮，因子宮正常解剖結構喪失，因此應避免行LAVH，其中宮體兩側肌瘤過大可影響子宮活動度，術中難以順利操作；而宮頸巨大肌瘤，腹腔鏡或陰式手術均操作困難，且易影響輸尿管走行[15]。(2)術前對于存在出血高危因素的患者，可先行子宮動脈栓塞，同時放置輸尿管支架，預防輸尿管醫源性創傷[16]。(3)巨大子宮行LAVH時，應盡量由陰式與腹腔鏡手術操作經驗豐富的術者施術。

綜上所述，子宮良性疾病患者行改良LAVH切除巨大子宮的療效及安全性符合臨床需要，盡管可能增加術中醫源性創傷，但術后康復進程、并發癥及中轉開腹率均較為接近；同時需保證術前嚴格把握適應證及術中熟練操作。但鑒于納入樣本量少、隨訪時間短、單一中心及非隨機對照等因素制約，所得結論仍待更大規模隨機對照研究證實。