腹腔鏡下臍內側襞聯同髂恥束修補小兒巨大腹股溝疝的體會

曾江東，張藝萍，莫健文，司徒升

(1.開平市中心醫院水口分院，廣東 開平，529321；2.開平市中心醫院)

腹股溝疝是常見的小兒外科疾病，發病率為0.8%～4.4%[1]，患兒年齡6個月后自愈率較低，存在嵌頓風險，手術是主要的治療方法，疝修補術約占小兒外科手術總量的15%[2]，術后復發率高，腹腔鏡手術后復發率約為3.7%，多為巨大疝[3-4]。有學者認為小兒巨大腹股溝疝腫物可降至陰囊底(或陰唇)，其直徑≥6.0 cm，內環直徑≥1.5～2.0 cm[5]，為解決小兒巨大疝的術后復發問題，2010年1月至2017年12月我們開展了58例腹腔鏡下內環口結扎+臍內側襞聯同髂恥束結扎術，療效較好，隨訪至今尚無復發病例。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組58例患兒均為男性，0.11～8.0歲，平均(2.7±1.3)歲。單側疝42例(右側29例，左側13例)，雙側疝16例(對側為非巨大疝)。臨床表現為陰囊可復性包塊，14例有既往嵌頓史，自行或手法復位。查體站立時腹股溝區腫塊突入陰囊，可手法回納，腹股溝區淺環松弛。術前檢查無手術禁忌證。術中腹腔鏡探查內環口直徑均>1.5 cm，為巨大腹股溝斜疝。

1.2 手術方法 術前囑患兒禁飲食4～6 h，排空膀胱。采用氣管插管全身麻醉，患兒取頭低腳高位。于患側臍孔褶皺做5 mm縱切口，建立CO2氣腹，壓力維持在9～12 mmHg。穿刺5 mm Trocar作為觀察孔，置入30°腹腔鏡探查，明確疝環位置，觀察疝環形態、大小及松弛程度，確定有無隱匿性疝。然后于對側臍孔褶皺做3 mm縱行切口，穿刺3 mm Trocar作為操作孔，置入操作鉗。

1.2.1 第一次結扎，內環口高位結扎 于疝內環口相應體表投影處做約1.5 mm小切口，置入帶7號絲線Endoclose針并穿刺入腹膜外間隙，在此間隙內環口內半圈自上而下潛行，越過輸精管、精索血管后達內環口的下方中點處穿刺入腹，將U形線頭留置腹腔后拔出Endoclose針。用鉤針經腹壁同一切口穿刺到腹膜外間隙，并在此間隙沿內環口的外半圈自上而下潛行至下方中點處進入腹腔，使內環口形成荷包，鉤針將U形線頭帶出腹腔，擠壓排出疝囊內氣體、積液，在腹腔鏡監視下將7號絲線收緊并雙重結扎，從而關閉內環口，線頭包埋于皮下，見圖1、圖2。

1.2.2 第二次結扎，修補縮窄內環 在已有小切口上方偏外側0.5～1.0 cm處同樣做約1.5 mm小切口，置入帶7號絲線Endoclose針垂直穿刺入腹膜外間隙，在此間隙向內下方穿刺潛行至內環口處臍內側襞近邊緣處，必要時可貫穿穿刺臍內側襞(圖3)，繼續呈半圈自上向下外潛行，注意避開腹壁下動脈、精索血管、輸精管，達內環口下方正中處(距第一次結扎線0.5～1.0 cm)穿刺入腹，將U形線頭留于腹腔后拔出Endoclose針(圖4)。用鉤針于第二個小切口處垂直穿刺入腹膜外間隙，由內環口外半圈自外上穿過部分腹橫筋膜再向內下，見疝后壁腹膜后白色腱膜組織(髂恥束)，穿刺偏外側髂恥束淺部，之后經腹膜外間隙由下方正中處穿破腹膜入腹腔，將U形頭帶出體外(圖5、圖6)，從而修補縮窄內環口。注意以第一次結扎為基準，兩次結扎穿刺潛行間距始終保持0.5～1.0 cm。

如對側同時合并疝(含隱匿性斜疝)，采用第一次結扎法處理。最后用可吸收線縫合臍部Trocar孔。

圖1 第一次穿刺 圖2 第一次結扎 圖3 第二次穿刺潛行

圖4 第二次穿刺內半圈 圖5 第二次穿刺潛行外半圈 圖6 第二次結扎

2 結 果

腹腔鏡下兩次結扎法均獲成功，患兒均為單側巨大腹股溝斜疝，其中雙側疝16例(對側為非巨大疝)，發現對側隱匿性疝11例。手術時間單側平均(17.5±6.3)min，雙側平均(25.8±5.9)min。無中轉開放手術，術中未出現血管、精索、輸精管損傷，未發生疝環腹膜、臍內側襞撕裂等意外。

患兒麻醉清醒后6 h進食半流質，術后1～3 d出院，未發生陰囊腫脹、血腫、粘連性腸梗阻、切口出血、切口感染等并發癥。2例術后手術區伴牽拉疼痛，雙下肢伸直及直立行走時為重，未行處理，1周后癥狀自行消失。術后通過電話或門診隨訪6～36個月，無復發病例，無腸粘連、睪丸萎縮、睪丸下降不全等并發癥發生。

3 討 論

小兒腹股溝斜疝是外科常見疾病，手術是主要的治療方法，傳統開放手術與腹腔鏡手術后疝復發率為0～6%[6]，小兒疝術后復發的原因包括巨大疝、腹膜結扎不全、線結意外滑脫等，其中以小兒巨大腹股溝疝為主。其內環口寬大，周圍筋膜及膜橫肌等組織較薄弱松弛(嚴重時可能缺損)。內環口越大，其表面周邊的肌肉、腹橫筋膜就越薄弱，邊緣的腹膜活動及滑動的弧度大[3]，如果小兒巨大腹股溝疝只行單純內環口結扎術，寬大的內環口及表面、周圍薄弱松弛組織未得到加強修補，在患兒長期咳嗽、便秘、哭鬧及活動量增大等情況下腹壓持續增加，腹腔臟器擠壓原內環口容易造成腹膜滑動突出從而導致復發。

防止復發的關鍵在于如何有效修補內環口周圍薄弱松弛區域。使用人工材料修補小兒疝，補片不但不能伸展，術后還會造成局部疼痛，可能造成男性精索粘連影響生育，不適于生長發育期兒童使用[7]。近年也有學者采用腹腔鏡下疝囊頸高位結扎+生物補片修補術[8]，目前報道仍較少，尚需驗證。傳統開放手術是疝囊高位結扎后將內環外上方的腹橫肌、腹內斜肌縫合縮窄、加強內環口，達到預防巨大疝復發的目的，但需解剖腹股溝管，可能損傷精索結構，導致醫源性隱睪，甚至睪丸萎縮。

目前有報道，腹腔鏡鏡下疝囊高位結扎聯合臍內側襞加強修補術，將臍內側襞向內環口牽拉縫合2～3針，固定于腹壁，以使臍內側襞完全覆蓋于內環口[9]。術后因臍內側韌帶與內環口處腹膜不能完全融合，髂窩的解剖結構使臍內側韌帶不能完全遮擋內環口，均導致內環口暴露，從而引起復發[10]。有學者采用疝囊高位結扎的同時將髂恥束與弓狀緣縫合縮窄內環進行修補[11]，可降低復發率。

我們探討利用內環口縫合腹橫筋膜再向下穿刺勾帶髂恥束到達縮窄內環口，從而達到傳統開放手術時縫合內環口外側、加強修補內環口的目的，減少疝復發。我們所采用的臍內側襞聯同髂恥束結扎，其理論基礎是：(1)臍內側襞是胚胎時期臍動脈閉鎖形成的，表面覆以腹膜，其內有臍內側韌帶，距腹股溝疝內環口0.3～1.5 cm，松弛狀態下臍內側襞的寬度為0.3～3.5 cm，質韌不易撕裂，活動度可，可行腹膜外間隙穿刺。(2)髂恥束為髂前上棘與恥骨結節之間的腹橫筋膜增厚形成的質韌纖維結締組織，平行于腹股溝韌帶，前方構成內環的下壁，呈白色發亮腱膜組織，可起到加強腹股溝管后壁修補、固定并防止內環處腹膜滑動脫出的作用。(3)第二次結扎，均在腹膜外呈連續荷包式，第二次結扎聯同近內環口附近部分臍內側襞、腹橫筋膜、髂恥束、腹膜一起結扎，這樣可避免關閉內環時出現遺漏的腹膜間隙；臍內側襞可完全覆蓋閉合內環口，修補內環口薄弱區域；連同結扎腹橫筋膜與髂恥束可固定內環口腹膜，防止腹膜滑動，有效預防術后復發。根據此原理，我院采用內環口結扎+臍內側襞聯同髂恥束結扎術治療58例小兒巨大腹股溝疝，效果良好，術后隨訪6～36個月，無復發病例，與其他學者的研究結果相近[9-11]，比較目前文獻報道[3-4]的術后復發率，證實可有效預防術后復發。

注意事項：(1)第二次結扎的方向應在內環口上方偏外側，這樣符合腹股溝管的走向，相當于延長腹股溝管，恢復腹股溝管傾斜度，改善小兒腹股溝管短直、缺乏緩沖的狀況。(2)兩針間距不能太寬，我們設計的兩針間距為0.5～1.0 cm，間距可根據患者腹腔腹壁的松緊度調整，具體寬度暫無具體數據經驗。本組中2例患兒術后手術區牽拉疼痛，考慮為第二針結扎后腹壁張力過大所致，未行處理，1周后癥狀自行消失。(3)臍內側襞的外側有腹壁下動脈走行，穿刺內側半環時注意避免腹壁下動脈損傷，仍需避開輸精管與精索血管。穿刺外側半環髂恥束時不能過深，避免損傷髂外血管、股神經。(4)第二次結扎可能因第一次結扎局部充血、出血、水腫因素等導致精索血管、輸精管辨認困難，不僅增加了手術難度，還容易損傷精索血管與輸精管[12]。要求第一次結扎進針時應在腹膜外間隙無血管區域，避免重復操作，以減少組織水腫及出血。(5)如果穿刺分離精索、潛行臍內側襞困難，盡量不要跳躍，避免因空隙而復發，可采用注射水分離技術[13]，可用腰穿針進行穿刺注水分離。穿刺髂恥束時，如果鉤針是直的，操作相當困難，必須使鉤針有一定的弧度才能順利操作。(6)術前患兒須排空膀胱，充盈的膀胱影響手術視野，于臍內側襞中潛行穿刺時容易誤傷充盈膀胱壁。術中如發現膀胱充盈，影響操作，可于術中導尿，術后麻醉清醒前拔除尿管。(7)操作精細，技術熟練，動作輕巧，避免臍內側襞、腹膜撕裂后增加手術難度，嚴重時需中轉開放手術。(8)穿刺潛行為連續性，如跳躍式荷包樣穿刺，可能因跳躍間隙過大而發生疝復發或腸管嵌頓。于內環口后壁出針時可采取交叉刺出針，避免兩針間留孔隙。(9)兩個穿刺部分，均應在第二次進針時盡量垂直穿刺，以減少結扎過多的皮下腹壁組織。考慮患兒腹壁薄，于同一點進針所結扎的腹壁組織少，不會對腹壁造成不良影響。同時，結扎少許皮下腹壁組織，不影響疝的閉合，因為腹膜及周圍組織移動度較大。目前尚無腹腔鏡手術治療小兒疝因結扎腹壁組織導致腹壁肌肉萎縮、疼痛等并發癥的報道。我院近5年約行小兒疝腹腔鏡手術1 000例，術后隨訪，未出現皮下線結反應及腹壁異常等并發癥。

綜上所述，采用腹膜外穿刺技術行腹腔鏡下內環口結扎+臍內側襞聯同髂恥束結扎術治療小兒巨大腹股溝疝，利用臍內側襞覆蓋閉合內環口，并用髂恥束固定內環口腹膜加強修補，是安全、有效的。