博弈論視角下道德風(fēng)險與基本醫(yī)療保險監(jiān)督問題研究

劉富成，莊澤華，張 萌

(長春大學(xué)，吉林 長春 130022)

1 道德風(fēng)險和基本醫(yī)療保險監(jiān)督問題的理論分析

查閱中國統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)做出圖1，從圖中可以看出，中國近十年的醫(yī)療總費用在不斷地上漲，但是由個人承擔(dān)的部分卻是在不斷地下降，上漲的醫(yī)療費用說明我國在醫(yī)療方面投入的比例越來越大，另外，由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用占全部醫(yī)療費用的比重越來越低，也說明了中國的基本醫(yī)療保險發(fā)揮了越來越重要的作用，但是全國醫(yī)療總費用的上漲，除了正常的物價上漲、醫(yī)療水平的提高外，還有一個重要的原因就是道德風(fēng)險。

圖1 2005年至2014年全國醫(yī)療總費用變化

1.1 供方道德風(fēng)險

供方道德風(fēng)險是指醫(yī)療產(chǎn)品的提供者利用他們所掌握的信息優(yōu)勢和信息不對稱對患者的醫(yī)療消費行為產(chǎn)生影響，并從中獲利的行為。由于醫(yī)患雙方掌握的醫(yī)學(xué)信息不對稱引起醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)患者過度消費的情形[11]。

1.2 需方道德風(fēng)險

當(dāng)醫(yī)療產(chǎn)品的需求方在進行醫(yī)療服務(wù)的消費時由保險這個第三方進行支付,使需求方在整個消費過程中存在過度消費的傾向,患者所消費的醫(yī)療服務(wù)量往往會比完全由自己付費時的水平高很多。除此之外，由于政府對不同人群給予的報銷比例不同，存在冒名報銷的現(xiàn)象。

1.3 醫(yī)患合謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險

這類道德風(fēng)險是醫(yī)患雙方在達成共識的情況下共同欺騙保險機構(gòu)，從中獲取利潤，這類道德風(fēng)險建立在醫(yī)生和患者處于共同的利益目標(biāo)，在雙方為了自身利益最大化時，共同騙取國家醫(yī)?；?，而分取獲得的利潤。

2 利用博弈論來分析基本醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題

2.1 模型假設(shè)

其一，假設(shè)醫(yī)患雙方之間的存在信息不對稱，相互獲取完全信息的成本非常高，以至于不可能；其二，投保人需要繳納X的保險費，也就是患者付出的成本，患者生病時，花費的總費用為M,其中報銷比例是α，也就是患者獲得補償是αM；其三，醫(yī)患雙方合謀后虛報的醫(yī)療費用假設(shè)為M1；其四，患者和醫(yī)生共同商量好選擇一起騙取國家醫(yī)?；鸺春现\之后，醫(yī)方和患者分取共同的利潤比例系數(shù)是λ，即患者獲得λM1的利潤，醫(yī)方可獲得(1-λ)M1的利潤；其五，如果患者和醫(yī)生合謀被保險機構(gòu)查出，將會對患者進行虛報醫(yī)療費k1的比例進行處罰，對醫(yī)療機構(gòu)進行虛報醫(yī)療費用k2的比例進行處罰；其六，醫(yī)療保險機構(gòu)選擇審核醫(yī)院提交的報銷項目時，審核的成本為Y；其七，醫(yī)療保險機構(gòu)選擇審核時發(fā)現(xiàn)合謀的概率為P1，沒有發(fā)現(xiàn)合謀的概率為(1-P1)；其八，在醫(yī)生和患者的博弈中，如果患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)方存在單方道德風(fēng)險的情況，患者有P2的概率發(fā)現(xiàn)，可以選擇向保險機構(gòu)舉報，保險機構(gòu)經(jīng)查屬實，保險機構(gòu)會對醫(yī)療機構(gòu)進行虛報醫(yī)療費用k3的比例進行處罰，并且舉報者會得到保險機構(gòu)B的獎勵。

2.2 醫(yī)療服務(wù)提供者和基本醫(yī)療保險機構(gòu)之間的博弈

在此類博弈過程中醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)方)發(fā)生的道德風(fēng)險只限于醫(yī)患雙方合謀發(fā)生的道德風(fēng)險，醫(yī)方單獨發(fā)生的道德風(fēng)險在下面醫(yī)方和患者的博弈模型中會討論。筆者把醫(yī)方發(fā)生道德風(fēng)險叫作醫(yī)方行動，不發(fā)生道德風(fēng)險叫作醫(yī)方不行動。先是患者到醫(yī)院就醫(yī)，在患者就醫(yī)過程中，醫(yī)療服務(wù)提供者面臨兩種選擇：與患者串通合謀虛報醫(yī)療費用共同套取國家基本醫(yī)療保險基金；不與患者串通合謀。假設(shè)醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)在正常情況下的收益是C。在選擇合謀后，假設(shè)醫(yī)療機構(gòu)向保險機構(gòu)虛報M1的醫(yī)療費用。在保險機構(gòu)沒有審核出的情況下，患者和醫(yī)院從中得到的總收益是αM1，其中患者得到的收益是λαM1。醫(yī)院從中得到的收益是(1-λ)αM1，其中，λ表示患者在合謀過程中可以獲得收益的比例，0<λ<1。然而現(xiàn)在基本醫(yī)療保險機構(gòu)還有P2的概率進行審核，并且審核出合謀的概率為P1,如果被保險機構(gòu)查出合謀，那么醫(yī)院將會收到k2M1的罰款。醫(yī)療保險機構(gòu)在此博弈中如果審核出醫(yī)方存在道德風(fēng)險問題，對醫(yī)方的罰款相當(dāng)于醫(yī)療保險機構(gòu)的收益。所以保險機構(gòu)有P1的機會獲得k2M1的收益，當(dāng)然也有(1-P1)的機會損失Y的成本沒有審核出醫(yī)方道德風(fēng)險的存在。

由表1可以看出當(dāng)醫(yī)方選擇行動將可能會有(1-P1)[C+(1-λ)αM1]的利益可取，但是同時也可能會有P1(C-k2M1)的損失，現(xiàn)在利用概率論里面的期望值的算法，求出醫(yī)方獲利的期望是(1-P1)[C+(1-λ)αM1]- P1(C-k2M1)，如果這個期望值大于0，醫(yī)方就有發(fā)生道德風(fēng)險的動機。本文引入k比例的罰款系數(shù)，而不是假設(shè)給醫(yī)院固定的罰款，是因為如果假設(shè)了一個固定罰款H，醫(yī)院的利潤期望將會變成(1-P1)[C+(1-λ)αM1]-P1(C-W)，這會產(chǎn)生一個問題，那就是如果虛報的M1變得很大，那么這個期望公式得出的期望值將會很高，固定的罰款W將會隨著M1的變大而逐漸失去作用，失去作用后，醫(yī)院面對設(shè)置的W罰款形同虛設(shè)，道德風(fēng)險將會繼續(xù)發(fā)生，所以本文在這里假設(shè)了罰款系數(shù)而不是固定的罰款W，這樣更為合理，也就是說，罰款的金額隨著虛報M1的變化而變化。

表1 醫(yī)療服務(wù)提供者和基本醫(yī)療保險機構(gòu)博弈獲利損失

對于醫(yī)療保險機構(gòu)來說，在沒有道德風(fēng)險正常報銷的情況下，醫(yī)療保險機構(gòu)的效益假設(shè)為0。在醫(yī)院選擇行動的情況下(醫(yī)院虛報了M1的醫(yī)療費)，如果保險機構(gòu)選擇不審核將會有αM1的損失，如果保險機構(gòu)選擇審核報銷項目，則不管有沒有審核出存在道德風(fēng)險，都會有Y的成本，但是若審核出醫(yī)院存在道德風(fēng)險，保險機構(gòu)將會對醫(yī)院做出k2M1的處罰，對患者做出k1M1的處罰，相當(dāng)于保險機構(gòu)有了k2M1-Y的收益。在醫(yī)院選擇不行動的情況下，保險機構(gòu)選擇不審核則收益是0，若保險機構(gòu)選擇審核，則收益是-Y。所以，保險機構(gòu)在審核成本Y小于由于醫(yī)院合謀而沒審核所帶來的損失αM1時，保險機構(gòu)就會選擇審核。

同理，可以得出患者和基本醫(yī)療保險之間、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間的博弈有道德風(fēng)險發(fā)生的動機。

3 道德風(fēng)險控制和基本醫(yī)療保險監(jiān)督的政策建議

3.1 加快落實分級診療制度

現(xiàn)在醫(yī)療體制中道德風(fēng)險的發(fā)生和患者生病觀念中只相信大醫(yī)院有很大的關(guān)聯(lián)，大量的優(yōu)質(zhì)資源被不合理地擠占，由于醫(yī)保的存在，報銷大部分的醫(yī)藥費，患者都會選擇去大醫(yī)院，現(xiàn)在中國就應(yīng)該盡快地全面落實分級診療制度，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的分級診療模式，使醫(yī)療資源得到合理的利用，重點培養(yǎng)基層的全科醫(yī)生，先在基層診斷治療，根據(jù)病情的需要對患者進行合理的轉(zhuǎn)診，不僅能控制需方的道德風(fēng)險問題，也使得醫(yī)療資源得到合理分配。

3.2 保險機構(gòu)探索合理的醫(yī)療費用支付方式

面對現(xiàn)在越來越快的醫(yī)療費用上漲問題，保險機構(gòu)應(yīng)該要探索更加合理的醫(yī)療費用支付方式，原先的按人頭付費、按服務(wù)項目付費、按病種付費，這些付費方式都有各自的優(yōu)點和缺點，在發(fā)現(xiàn)缺點的同時，積極實行補救措施。在原有的支付方式基礎(chǔ)上，探索更加合理的方式，比如探索實施按疾病分組付費(DRGs)的方式，基于新的付費方式，保險機構(gòu)應(yīng)該努力去探索實施，摒棄已經(jīng)過時的支付方式，結(jié)合現(xiàn)代化的工具，做到把道德風(fēng)險發(fā)生的概率降到最小，這也是防范道德風(fēng)險發(fā)生的重要內(nèi)容。

3.3 充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)改”的思維來監(jiān)督醫(yī)?；?/h3>

醫(yī)患雙方的信息不對稱、保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方的信息不對稱都會導(dǎo)致的道德風(fēng)險發(fā)生的可能性，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”克服醫(yī)療行業(yè)中信息不對的問題，實現(xiàn)在線監(jiān)督，利用互聯(lián)網(wǎng)把醫(yī)療信息盡可能地公開透明，每個環(huán)節(jié)，每個項目都做到有理有據(jù)，核對所有的材料，利用互聯(lián)網(wǎng)進行信息匹對，對于存在問題的項目及時進行線下審核，防范道德風(fēng)險的發(fā)生，利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)改”的思維做到把信息不對稱降低到最大化，克服三方間的信息隔閡問題。

3.4 充分發(fā)揮第三方監(jiān)督

第三方監(jiān)督是社會基本醫(yī)療保險監(jiān)督中很重要的角色，目前中國在第三方監(jiān)督工作上缺失嚴(yán)重。第三方監(jiān)督包括個人、社會團體和輿論媒體的監(jiān)督。建立和完善第三方監(jiān)督可以是拓寬社會基本醫(yī)療保險的監(jiān)督渠道，讓工會、企業(yè)團體、社會輿論、廣大社會勞動者都能參與進來，讓他們都能享有社會基本醫(yī)療保險的權(quán)利。