基于醫聯體支撐下的社區糖尿病患者精細化護理的應用與探討

袁美娣，胡 敏，范濟輝，周 玲，劉洪亞

隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病患病率正呈逐年上升趨勢[1]，其發生、發展給個人、家庭、社會造成嚴重的精神和經濟負擔。糖尿病患者大部分時間以院外治療為主，目前已證實[2]延續性護理干預在控制患者血糖、提高依從性和改善生活質量方面有作用。社區衛生服務中心與患者之間存在自然的地理聯系，在糖尿病患者健康干預中理應積極發揮作用[3]。本研究在深化醫療體制改革大背景下，擬借助醫聯體?？苾瀯?，培養出糖尿病專科護士，對社區糖尿病患者實施精細化護理管理，進而評價該模式的實際應用效果，促進社區糖尿病延續性護理干預質量。

1 對象與方法

1.1 對象

選取轄區內120 例符合《2013 年Ⅱ型糖尿病防治指南》診斷標準的確診Ⅱ型糖尿病人群為研究對象。排除手術、創傷后及生活不能自理者；長期服用某些特殊藥物對血糖產生影響者，流動人口（持續居住時間≤6 個月）。將研究對象隨機分為觀察組和對照組，每組各60 例。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程組間差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組建糖尿病精細化護理管理團隊

由經過統一培訓的在本單例工作3 年以上的護師為主導的組成社區糖尿病精細化護理管理團隊，成員包括3 名在本單例工作3 年以上的護師，護士長任團隊長，負責跟蹤、協調、推進工作。團隊成員定期參與醫聯體內專科培訓，更新?？浦R，強化對社區糖尿病人群的管理和干預意識。

1.2.2 資料收集

在項目開展前，由經過統一培訓的團隊成員對120 例入組的糖尿病患者使用《糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）》進行問卷調查。采集120 例糖尿病人群空腹血糖和餐后2h 血糖。對60 例觀察組人群進行個案訪談，獲得基線調查資料。

1.2.3 實施干預

將對照組按20 人一組，分為3 個小班，以《國家基層糖尿病防治管理指南》[4]為指導依據，根據基線調查資料設計講座內容、組織有氧運動[5]和個案管理。本研究將心理護理貫穿全程，使管理對象能夠及時緩解或排除負面情緒，建立克服疾病困難的信心，對提高配合度和依從性有促進作用[6-7]。設立糖尿病健康教育門診，與中心“3+2+1”糖尿病專病門診形成聯動，每周三下午由組內護士輪流坐診，完善診間指導。持續時間為6 個月。

1.3 評估指標

1.3.1 使用糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）比較兩組患者干預前后的依從性。糖尿病自我管理行為量表由Toobet 等修訂[8]，萬巧琴等學者對其進行翻譯，重測信度為0.83[9]。中文版量表由11 個條目組成，每個條目得分0~7 分，總分0~77 分，得分越高說明自我管理行為越好。

1.3.2 比較兩組人群干預前、干預后3 個月、6 個月空腹血糖和餐后2h 血糖。血糖控制標準為：空腹血糖4.4~7.0mmol/l，非空腹血糖<10.0mmol/l。

1.3.3 記錄兩組人群干預后低血糖發生率。要求患者如實告知干預過程中的任何不良事件。低血糖診斷標準[1]：血糖<3.9 mmol/l，臨床表現心悸、焦慮、出汗、饑餓感和神志改變、認知障礙等，老年患者發生低血糖時常可表現為行為異常。

1.4 統計學分析

SPSS 20.0 統計學軟件進行處理分析，計量資料采用（x ±s）表示，采用t檢驗進行分析，計數資料采用卡方檢驗分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組人群干預前后SDSCA 評分比較

干預前，兩組人群SDSCA 評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組人群SDSCA評分明顯較干預前明顯上升，且分值明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組人群干預前后SDSCA 評分比較（分，x ±s）

2.2 干預前、干預后3 個月和6 個月兩組人群空腹血糖和餐后2h 血糖比較

干預前，兩組人群空腹血糖、餐后2h 血糖比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后3 個月和6 個月，對照組人群空腹血糖、餐后2h 血糖合格率明顯優于常規組人群（P<0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組人群空腹血糖和餐后2h 血糖比較 （mmol/L，x ±s）

2.3 兩組人群干預后低血糖事件發生情況

研究發現，干預后觀察組人群低血糖發生率（18.33%）顯著低于常規組（45.00%，χ2=9.859，P<0.05）。

3 討論

糖尿病的治療是一項長期、持久、復雜的過程。糖尿病尚不能根本治愈，卻可以通過規范管理來控制。提高糖尿病人群自我管理能力和完善對糖尿病人群社區延續性護理可以控制血糖，減少低血糖事件的發生。

當前延續性護理干預模式大多為[10]：住院時—

住院期間—出院時，干預的重點在住院時和住院期間。出院后的干預以電話隨訪為主，但電話隨訪的溝通性和可控性較差。但該干預模式的主導者是患者入住醫院的病房專科護士，隨著病人量的累積，病房專科護士工作量逐漸疊加將達到負荷。而社區護士工作具有綜合性、連續性、協調性、可及性和高度情感性特點[11]，是承擔該項工作的合適人選。但目前我國社區護理高等教育尚處于初級階段，存在著授課內容不統一、水平參差不齊等問題。孔玉俠等[12]通過調查顯示：在社區就診的糖尿病患者低血糖發生率高于醫院就診的糖尿病患者，提示社區糖尿病人群的健康管理尚需加強。

因此，應在醫聯體支撐下盡快培養出一批具有糖尿病專科護理能力的社區護士。結合社區綜合管理優勢，總結出一套符合社區糖尿病人群健康管理的可推廣模式，使之在糖尿病病人健康管理中發揮效能，是當前急需深入探討和開展的項目。