上海市某街道學生水痘疫苗接種率變化趨勢調查

李軍鷹，顧建歡，孔偉芳

我國自2006 年起將水痘納入傳染病管理[1]。監測數據表明，絕大多數水痘疫情發生在托幼和學校中[2-3]。控制學校水痘疫情已成為一個公共衛生問題。學校等機構發生水痘疫情時，除了常規的消毒、病例隔離等措施，學生既往接種水痘疫苗可有效預防水痘的感染或降低疾病的嚴重程度[3-4]。中國自1998 年起引入水痘疫苗，推薦1~12 歲健康兒童自費接種一劑次水痘疫苗。目前，關于我國在校學生水痘疫苗接種率水平及變化趨勢的研究較為少見，筆者分別于2011 和2017 年開展了2 次現況調查，為學校水痘疫情防控提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為上海市某街道轄內所有托幼機構、小學和初中學生。采用隨機分層整群抽樣方法，隨機抽取1 所幼兒園、1 所小學和1 所初中，再從選中的學校每個年級整群隨機抽取2 個班級。共入選12個年級的24 個班級學生為研究對象，包括幼兒園的三個年級、小學的五個年級和初中的四個年級。

1.2 問卷調查

分別在2011/2012 學年和2017/2018 學年對上述入選的班級學生家長發放調查問卷。采用家長自填式問卷方法，收集入選學生的一般人口學信息、水痘既往患病史和水痘疫苗接種等信息。兩次調查間隔6 年確保2011/2012 學年的學生已從原學校畢業，盡量避免重復調查的可能。

1.3 質量控制

學生水痘疫苗接種史通過查驗學校留存預防接種卡和/或上海市免疫規劃信息系統予以確認。

1.4 統計學分析

采用Epi Data 3.1 軟件建庫。使用SPSS 18.0 軟件進行數據的描述性統計分析。應用線性卡方檢驗描述一劑次水痘疫苗接種率和既往水痘患病率在不同年級中的變化趨勢。卡方檢驗或t檢驗比較兩組間的差異。雙側P<0.05 認為具有統計學差異。

2 結果

2.1 調查對象

2011/2012 學年和2017/2018 學年各發放649和668 份問卷，分別回收有效問卷631 份（97.23%）和645 份（96.56%），學生人口學特征詳見表1。2011/2012 和2017/2018 學年調查對象平均年齡分別為8.79 歲和8.89 歲，兩組比較無統計學差異（P= 0.59）。此外，兩組調查對象在性別和學校類型分布上也無統計學差異。見表1。

表1 2011/2012 和2017/2018 學年學生人口學特征

2.2 水痘疫苗接種情況

2017/2018 學年學生一劑次水痘疫苗接種率為83.41%，2011/2012學年水痘疫苗接種率為84.94%，兩組比較無統計學差異。見表1。2011/2012 學年學生一劑次水痘疫苗接種率隨年級的提升而呈現下降趨勢（趨勢χ2=58.00，P<0.01），2017/2018學年學生水痘疫苗接種率也隨年級的提升呈下降趨勢（趨勢χ2=21.49，P=0.03），見圖1。2017/2018學年一年級和二年級學生的水痘疫苗接種率低于2011/2012 學年，但初二和初三年級的水痘疫苗接種率要高于2011/2012 學年。見圖1。從學校類型來看，托幼機構學生在2017/2018 和2011/2012 學年水痘疫苗接種率變化不大（87.30% VS 89.92%，χ2=58.00，P=0.51），而2017/2018 學年小學學生水痘疫苗接種率要低于2011/2012 學年（81.21% VS 90.00%，χ2=10.54，P<0.01），2017/2018 學年中學學生水痘疫苗接種率要高于 2011/2012 學年（84.66% VS 70.37%，χ2=10.40，P<0.01）。

圖1 2011-2012 學年和2017-2018 學年K1-G9 年級學生 一劑次水痘疫苗接種率水平

2.3 水痘患病率

2017/2018 學年學生既往水痘患病率低于2011/2012 學年學生患病率（6.82% VS 9.35%），但兩組差異無統計學意義。見表1。兩組學生水痘患病率均隨年級的提升而呈現上升趨勢，除2017/ 2018 學年初二年級學生患病率低于2011/2012 學年外（7.50% VS 28.95%，P=0.01），其余年級兩組比較均無統計學差異。見圖2。從學校類型來看，2017/ 2018 托幼機構和小學學生水痘患病率與2011/2012學年相比無統計學差異，但初中學生水痘患病率要低于2011/2012 學年（19.14% VS 10.58%，χ2=5.13，P=0.02）。經查看入選初中既往水痘疫情報告情況，發現2010 年時該校曾發生一起聚集性疫情，發病班級被入選為本次的調查對象。

圖2 2011-2012 學年和2017-2018 學年 K1-G9 年級學生水痘既往患病率水平

3 討論

本研究結果顯示，2011/2012 和2017/2018 學年托幼和中小學學生一劑次水痘疫苗接種率維持在80%以上，未發生明顯變化，達到WHO 推薦＞80%的標準[4]。這與2016 年浙江省2~6 歲兒童一劑次水痘疫苗接種率水平基本持平（84.8%~87.9%）[5]，高于2011 年山東16~40 月齡兒童的接種率（62%）[6]。一項模型研究結果顯示，水痘疫苗接種率增加20%可進一步降低27%~31%的水痘病例[7]，提示維持高接種率的重要性。需要注意的是，2017/2018學年小學學生水痘疫苗接種率要低于2011/2012年，有必要進一步分析導致其下降的可能原因。因此，建議學校在新生入學前，推薦未接種水痘疫苗學生接種水痘疫苗，進一步提高學生水痘疫苗接種率水平。

需要指出的是，一劑次水痘疫苗的高接種率并不能有效預防學校暴發疫情的發生[8-10]。這可能在于接種水痘疫苗者的抗體隨接種年限的延長而降低[11]。既往接種水痘疫苗者在接觸野病毒后發病，成為水痘突破病例[12]。突破病例癥狀往往不典型或由于癥狀較輕難以發現并及時隔離，但其仍具有傳染性，從而導致續發病例的發生。有研究顯示，以水痘突破病例為首發病例的疫情較首發病例為未接種水痘疫苗的疫情持續時間更長[2]。此外，盡管突破病例癥狀較輕，但學校水痘疫情期間病例仍需要采取常規隔離措施[13]，這將加重家庭的經濟負擔[14-15]。同時，這也可能會嚴重影響家長對水痘疫苗的信任和態度，從而進一步降低人群水痘疫苗接種率水平[16]。為此，降低突破病例的發生對于提升家長信心以及減少疫情規模意義重大。

Zhu 等[17]的一項Meta 分析結果顯示，接種二劑次水痘疫苗的突破病例發生率要低于一劑次。Thomas 等人的研究發現，學生二劑次水痘疫苗的接種效果要高于一劑次（93.9% vs 83.2%），增加的保護效果為63.6%[18]。此外，美國常規二劑次水痘疫苗接種策略使得疫情數量、疫情規模和疫情持續時間顯著下降[3]。為此，為控制學校水痘疫情，上海市自2018 年8 月起將二劑次水痘疫苗接種策略納入上海市免疫程序，兒童于1 歲時接種第一劑水痘疫苗，并于4 歲時接種第二劑次。

盡管上海市學生一劑次水痘疫苗接種率維持在較高水平，但學校水痘疫情仍存在較大的防控壓力。推薦學校新生入學時結合憑證入托入學工作，對未接種新生補種水痘疫苗，使得學生水痘疫苗接種率維持在更高的水平。此外，有待開展進一步研究評價上海市二劑次水痘疫苗接種程序對學校水痘疫情的影響。同時，也期待我國更多的省市推薦接種二劑次水痘疫苗程序。