根本原因分析法對(duì)消毒供應(yīng)室管理質(zhì)量和院感的影響

李煥芝

消毒供應(yīng)室是醫(yī)院重要組成科室之一，各臨床科室、手術(shù)室相關(guān)無(wú)菌器械、用品及輔料均由其供應(yīng)，其管理質(zhì)量高低，可直接影響醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，甚至是關(guān)乎患者生命安全。研究指出[1]，消毒供應(yīng)室是控制醫(yī)源性感染的核心環(huán)節(jié)。因此，應(yīng)納入更加先進(jìn)、科學(xué)管理方法，以進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)管理工作，提升管理質(zhì)量。根本原因分析（root cause analysis，RCA）是一種結(jié)構(gòu)化問(wèn)題處理法，是通過(guò)分析與確定問(wèn)題原因，再制定相關(guān)預(yù)防措施，從而整體優(yōu)化工作流程，是一種在醫(yī)院管理中受到普遍青睞的科學(xué)管理方法[2-3]。本研究以醫(yī)院消毒供應(yīng)中心為例，探討RCA的應(yīng)用價(jià)值與意義?，F(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某院消毒供應(yīng)室醫(yī)務(wù)人員12人，自2018年1月起，將根本原因分析法納入管理工作中。均為女性，年齡28～53歲，平均（40.5±12.5）歲，文化程度：本科學(xué)歷10人，專(zhuān)科2人，工齡3～12年，平均工齡（7.5±4.5）年。所有醫(yī)務(wù)人員對(duì)本次研究均知情同意并自愿參與。實(shí)施前，隨機(jī)選取2 124例患者中，男1 154名，女970名，平均年齡（37.28±4.16）歲；實(shí)施后，2 412例患者中，男1 337名，女1 075名，平均年齡（36.65±4.20）歲，基線(xiàn)資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 建立RCA小組 由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，參與相關(guān)工作的護(hù)理人員均為責(zé)任組員，所有成員均要求參與相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，包括器械種類(lèi)、操作流程、質(zhì)量評(píng)價(jià)、濕包種類(lèi)及蒸汽管道等，并組織考核，滿(mǎn)分100分，90分以上才能參與相關(guān)工作。

1.2.2 近端原因分析 詳細(xì)了解事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及相關(guān)環(huán)節(jié)，了解事件發(fā)生操作過(guò)程，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法確定近端原因。例如：管腔類(lèi)器械清洗不合格近端原因：臨床科室未進(jìn)行預(yù)處理和保濕，回收后血跡、污跡等干涸；無(wú)菌包標(biāo)簽日期錯(cuò)誤近端原因分析：打印標(biāo)簽人員未按照標(biāo)準(zhǔn)打印，態(tài)度不認(rèn)真，打印完未核對(duì)；濕包近端原因：未待器械干燥再打包。

1.2.3 確定根本原因 對(duì)近端原因進(jìn)行論證與排除，確定根本原因。經(jīng)分析，不良事件根本原因?yàn)椋合嚓P(guān)器械未進(jìn)行預(yù)處理、操作不規(guī)范、流程粗糙、培訓(xùn)與考核不到位、責(zé)任心不強(qiáng)、設(shè)備維修保養(yǎng)不當(dāng)。

1.2.4 改進(jìn)措施 （1）制定目標(biāo)：將管腔類(lèi)器械清洗不合格率控制在1.00% 以下，無(wú)菌包標(biāo)簽錯(cuò)誤率控制在0.50% 以下，濕包發(fā)生率控制在0.01% 以下。（2）形成培訓(xùn)機(jī)制：采用日常學(xué)習(xí)與外出進(jìn)修相結(jié)合的良性學(xué)習(xí)模式，要求所有工作人員定時(shí)更新和加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)和能力。例如：冷凝原理、濕包產(chǎn)生因素、規(guī)范包裝方法、外來(lái)器械重量控制及正確裝載滅菌包等。另外，要著重加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作，增強(qiáng)安全防范意識(shí)。（3）改進(jìn)工作流程：改進(jìn)器械接收、清洗、檢查及包裝流程，嚴(yán)格執(zhí)行器械分類(lèi)擺放制度；嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度，一人負(fù)責(zé)組合配置，另一人負(fù)責(zé)檢查、核對(duì)及貼外標(biāo)簽。手術(shù)相關(guān)器械的用途及特點(diǎn)，安排專(zhuān)人進(jìn)行演示。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

比較消毒供應(yīng)室醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)掌握評(píng)分情況，自擬調(diào)查問(wèn)卷，囑消毒供應(yīng)室醫(yī)務(wù)人員12名，分別于管理前后各填寫(xiě)1次，由院感科委派專(zhuān)人統(tǒng)一評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括規(guī)章管理制度執(zhí)行、消毒滅菌服務(wù)意識(shí)、無(wú)菌操作熟練程度、工作技能操作等4個(gè)方面，均采用百分制，分?jǐn)?shù)越高表示能力越強(qiáng)；隨機(jī)抽取干預(yù)前后1 000件物品，比較管理質(zhì)量差異，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：滅菌包清洗、滅菌質(zhì)量檢測(cè)合格率及包裝合格情況。另外，比較干預(yù)前后12個(gè)月內(nèi)，相關(guān)院內(nèi)感染發(fā)生情況[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（% ）表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消毒供應(yīng)室工作人員相關(guān)知識(shí)掌握評(píng)分情況

由表1可知，管理后，規(guī)章管理制度執(zhí)行評(píng)分為（90.17± 3.69）分、消毒滅菌服務(wù)意識(shí)評(píng)分為（95.36±3.28）分、無(wú)菌操作熟練程度評(píng)分為（97.16±3.21）分、工作技能操作評(píng)分為（92.35±5.18）分，均高于管理前，t值分別為6.146、6.147、6.294、4.098，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 管理前后管理質(zhì)量情況比較

由表2可知，管理后，清洗質(zhì)量合格率99.9% 、滅菌質(zhì)量檢測(cè)合格率100.0% 、包裝合格率99.9% ，均高于管理前，χ2分別為25.688、37.762、12.349，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 管理前后院內(nèi)感染率比較

由表3可知，管理后，相關(guān)院內(nèi)感染率為0.08% ，低于管理前，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值為1.704，P＞0.05）。

3 討論

RCA是通過(guò)系統(tǒng)分析不良事件出現(xiàn)的地點(diǎn)、時(shí)間和工作人員等，找出近端原因，再進(jìn)一步確定根本原因，從而制定改進(jìn)措施與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6-8]。某供應(yīng)室在納入RCA后，確定根本原因。例如：管腔類(lèi)器械清洗不合格是影響管理質(zhì)量的重要因素，工作人員依賴(lài)機(jī)械清洗，未與人工清洗做到有效結(jié)合，特殊器械未行特殊處理。根據(jù)該根本原因，擬定相應(yīng)措施。例如：與臨床科室加強(qiáng)溝通，做好預(yù)處理，加強(qiáng)評(píng)估污染程度及類(lèi)型，改進(jìn)清洗流程；對(duì)于結(jié)構(gòu)復(fù)雜器械，應(yīng)做到多種清洗方法相結(jié)合[9-11]。

在本次研究中，我科首先要求全體工作人員參加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以提升工作能力和安全意識(shí)，為之后開(kāi)展工作打下良好基礎(chǔ)。本組研究結(jié)果顯示，管理后，規(guī)章管理制度執(zhí)行評(píng)分為（90.17±3.69）分、消毒滅菌服務(wù)意識(shí)評(píng)分為（95.36±3.28）分、無(wú)菌操作熟練程度評(píng)分為（97.16±3.21）分、工作技能操作評(píng)分為（92.35±5.18）分，均高于管理前，t值分別為6.146、6.147、6.294、4.098，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示加強(qiáng)管理后，有利于提升工作人員相關(guān)能力。在加強(qiáng)培訓(xùn)之后，再全面實(shí)施RCA，從而形成良好規(guī)章制度和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，我科管理質(zhì)量明顯提升。另一組研究數(shù)據(jù)顯示，管理后，清洗質(zhì)量合格率99.9% 、滅菌質(zhì)量檢測(cè)合格率100.0% 、包裝合格率99.9% ，均高于管理前，χ2值分別為25.688、37.762、12.349，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示RCA有利于提升管理質(zhì)量。金雪梅等[12]研究指出，實(shí)施RCA后，管腔類(lèi)器械清洗不合格率僅為0.31% 。與本文結(jié)論基本一致。本研究最后一組數(shù)據(jù)顯示，管理后，相關(guān)院內(nèi)感染率為0.08% ，低于管理前，χ2值為1.704，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示二者差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍可看到RCA實(shí)施后院內(nèi)感染有減少趨勢(shì)，可在加大樣本后作進(jìn)一步研究。

表1 消毒供應(yīng)室工作人員相關(guān)知識(shí)掌握評(píng)分情況（分， x- ±s）

表2 管理前后管理質(zhì)量情況比較

表3 管理前后院內(nèi)感染率比較

綜上，RCA有利于提升消毒供應(yīng)室工作人員相關(guān)能力及意識(shí)，有利于提升醫(yī)院管理質(zhì)量，為減少院內(nèi)感染打下良好基礎(chǔ)，有利于良好醫(yī)院形象建立。