優化經皮穿刺置管引流術在重癥急性胰腺炎治療中的應用

王鵬飛，楊世忠，劉志偉，任為正，蔡守旺

（1.解放軍總醫院 肝膽外科，北京 100853；2.北京清華長庚醫院 肝膽外科，北京 102218）

感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）常見的嚴重并發癥，一旦發生，患者病情便迅速惡化，其病死率可高達30%，是造成SAP患者“第二個死亡高峰”的主要原因之一[1-2]。傳統治療IPN的方法是開腹壞死組織清創術附加術后持續灌洗引流，但是該手術創傷較大，給患者帶來二次打擊，并發癥發生率和死亡率均較高[3]。近些年來，多種微創治療感染性胰腺壞死組織的清除術逐步應用于臨床，取得良好療效，改善了患者預后，因而被國內外急性胰腺炎診治指南推薦優先應用于治療IPN[4]。然而常用的微創治療手段如經皮腎鏡、視頻輔助小切口、腹腔鏡等，都需要前期通過經皮穿刺置管引流術（percutaneous catheter drainage，PCD）為后續手術建立操作通道[5]。PCD是否合理，不僅關系到IPN的引流效果及病情轉歸，更關乎后續感染性壞死組織清除的效率。筆者從2008年起在國內率先使用經皮腎鏡這項微創技術治療SAP，至今累計成功治愈200余例患者，并積累了一定的經驗，體會到優化PCD對治療SAP患者意義重大[6-7]。

1 臨床實踐中PCD不足之處

解放軍總醫院收治的SAP患者多由外院轉診而來，大部分已在當地醫院行PCD治療，但是很多并不理想，其存在問題可以歸為下列幾類。

1.1 引流不充分

部分轉診病例IPN范圍較大，但只有1根PCD，引流量少，病情無明顯改善，其背后的原因首先是醫護人員錯誤地認為只要穿刺置管將病灶與外界溝通就能起到引流作用，未評估該操作是否達到充分引流減壓的效果；其次有的醫師認為PCD應該根據病情變化分次逐步進行。其實不充分的引流非但不能緩解病情，有時甚至可以加大后續壞死組織清除術的難度，筆者碰到數例SAP患者合并大范圍的IPN，行單根PCD治療后，膿腔內壓力降低，腔壁塌陷導致原本為一整體的病灶分隔為數個獨立小病灶，其中某些病灶因距體表皮膚較遠，且被周圍臟器和血管阻隔無法行PCD，從而喪失微創手術機會，只能選擇傳統開腹手術。

1.2 時機把握不當

SAP患者的局部并發癥根據是否合并感染應采取不同的治療策略。一般來說，未合并感染的不應行PCD治療[8]。我們收治的部分轉診患者，原本病情穩定，行PCD治療后反而造成逆行感染，引流不暢導致病情加重。也有患者病程超過4周，胰周已形成包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）且合并感染還遲遲不行PCD引流，轉院后第一時間給予PCD治療，患者一般情況迅速好轉。

1.3 路徑選擇不合理

一般而言，PCD治療由介入科或者超聲科醫生單獨完成，他們操作時往往僅考慮取病灶距離皮膚最近處穿刺，滿足于“穿到即可”，全然未考慮到該路徑是否方便后續外科醫生借此通路行微創清除術，造成在手術時才發現通過PCD的路徑進入腎鏡后“要么看不到，要么看得到卻夠不到”的尷尬局面。更有甚者，穿刺置管時誤穿結腸、胃等空腔臟器，造成了醫源性損傷，這對于SAP患者來說無異于雪上加霜。

1.4 引流管選擇不合理

留置的引流管直徑與引流效果密切相關，IPN既有淤泥樣固體成分，也有膿涕樣液性成分，如引流管管徑太細很容易導致引流不暢。觀察轉診患者的PCD所用管路，多為直徑8 F的豬尾管，將其更換為14 F或16 F的引流管后引流量往往大量增加，對于穩定病情大有幫助。

2 優化PCD的經驗

對于SAP的治療國內外學者多主張采用進階梯（step-up approach）策略，即內科治療-PCD-微創手術-開腹手術，PCD作為其中關鍵一環，其是否正確合理對于病情轉歸十分重要[9]。目前IPN的微創清除術主要在腎鏡、胃鏡、膽道鏡下完成，鑒于胃鏡和膽道鏡下抓鉗、網籃等器械清除壞死組織效率較低，而腎鏡下使用的無創腸鉗清創效率可成倍增加，因此成了主流技術手段。作為一種不可彎曲的硬質鏡，術前PCD建立的路徑是否合理更顯重要，否則會殘留視覺盲區和（或）操作盲區。回顧筆者中心微創治療SAP患者的10年經驗，在優化PCD治療方面有如下體會。

2.1 穿刺時機

SAP患者局部并發癥如無證據表明其合并感染，原則上不予有創干預，采用保守治療策略并觀察病情變化。如果合并感染但是病情尚穩定，病程不足4周時可繼續嚴密觀察病情變化，若合并膿毒血癥或MODS則應及時行PCD治療；如果病程已滿4周，則給予多點PCD治療，實現充分引流。

2.2 穿刺路徑

為實現充分引流，我們提倡在CT引導下行一次性多點穿刺治療，可用的路徑有：（1）左側腹膜后入路：相當比例的SAP患者，其IPN病灶位于胰體尾及其周圍，距離左側季肋部皮膚較近，可以通過脾下極-腎周間隙穿刺置管引流，如圖1A所示。作為最常用的PCD入路，其好處是走行于腹膜后，不會造成腹腔內感染波散，且后續治療經此路徑進行清創操作的安全性較高。（2）右側腹膜后入路：胰頭周圍病灶距離右側季肋部皮膚較近，采取經右側腎前間隙的腹膜后入路建立通路，有利于便捷地清除胰頭周圍感染性壞死灶，如圖1B所示。（3）雙側低位腹膜后入路：部分SAP患者的感染壞死灶可以沿雙側結腸旁溝從腹膜后一直延伸至盆腔平面，呈“馬蹄形”，為實現充分引流，同時避免后續微創清除術時殘留操作盲區，應在盆腔平面行腹膜后入路的PCD治療，如圖1C所示。（4）脾胃間隙入路：患者脾門處感染性病灶處理往往較為棘手，如不能建立有效路徑，則容易造成感染灶殘留。采用經腹-脾胃間隙路徑PCD治療，即可被動引流，也可用作灌洗液入路，經其他PCD引流，形成對沖之勢，此外還可留作后續殘留病灶清除術的備用通道，如圖1D所示。（5）經腹-胃結腸韌帶的前入路：該路徑適用于位于小網膜囊內感染壞死病灶的引流，也可用做灌洗液入路，與其他PCD配合形成沖洗-引流環路，強化術后持續灌洗引流效果，如圖1E所示。需要指出作為經腹路徑，如果需要經其清除壞死組織時，需要在2～3周內逐步擴張、培育該竇道，以免感染病灶在腹腔內波散。（6）經背側入路：適用于腹膜后-脊柱旁感染灶的引流，如圖1F所示，感染灶位于脊柱左側-脾腎間隙內，就近在背側皮膚處進行PCD治療后治愈。

作為進階梯治療策略中關鍵一環，在設計PCD治療路徑時不僅要考慮引流效果，更要考慮如何能使后續微創手術最大程度的清除感染壞死灶。每例SAP患者的感染壞死病灶形態不一，應個體化組合使用上述6種PCD路徑，以實現充分引流，力爭所有病灶可通過微創手段全部清除，避免殘留病灶迫不得已開腹手術清創。例如圖1G所示病例，IPN病灶較為廣泛，我們使用三維可視化技術對病灶進行重建（圖1H），并虛擬后續經皮腎鏡壞死組織清除術，設計了多點PCD入路：5個腹膜后入路（左側3個，右側2個，紅色箭頭所示）聯合1個胃結腸韌帶入路（白色管路），充分引流1周后行經皮腎鏡胰腺壞死組織清除術，清除了大量感染性壞死組織，配合術后持續灌洗引流，術后29 d痊愈出院。回顧筆者中心微創治療的SAP病例數據，大多數患者只需一次微創手術即可治愈，明顯少于文獻報道的其他微創治療SAP研究，筆者相信這與一次性建立多條通道密切相關。多點PCD的好處還有：（1）最大程度將感染病灶引流，降低病灶壓力，盡快控制全身炎癥狀態；（2）促進病灶膿腔壁的成熟，從而縮短了從PCD到手術的時間，增加了手術安全性，減少手術次數，縮短病程；（3）形成對沖環路，強化術后沖洗引流效果。回顧筆者中心治療的近200例SAP患者數據，多點PCD術后其APACHE II評分、器官功能不全發生率、CT嚴重指數和C-反應蛋白水平均明顯下降，且并無管路相關并發癥發生。

圖1 經皮穿刺置管引流術治療IPN的多種路徑

除一次性多點穿刺置管外，優化PCD治療還應考慮的原則有：（1）優選腹膜后路徑，該路徑不但降低腹腔內感染波散可能，更可降低后續手術誤傷腹腔內臟器風險；（2）沿病灶的最長軸徑方向穿刺，以便后續手術時能最大程度清除壞死組織；（3）避免緊貼空腔臟器進行穿刺，防止引流管長時間壓迫胃腸道造成消化道漏；（4）穿刺點距離病灶不可過遠，該距離如超過腹腔鏡穿刺器長度，會為后續微創手術建立操作通道帶來困難；（5）對于復雜病例，借助3D重建虛擬技術輔助確定PCD數量和路徑；（6）及時、定期行腹部影像學檢查，根據病灶形態變化必要時行補充PCD治療。

3 結論

充分、合理的PCD本身可治愈部分SAP合并IPN病例，即使未能治愈，其一般狀況也因此而明顯改善，病情獲得穩定，更重要的是為后續微創壞死組織清除術起到了“開路架橋”作用，擴大了微創手術的適應證，使得傳統開腹清創的比例顯著下降，提高了SAP患者的救治效果。因此，優化PCD治療在SAP治療中的應用臨床意義十分重要。