感染性胰腺壞死內(nèi)鏡治療失敗后的微創(chuàng)外科策略探討

高崇崇，王曉輝，李非，李嘉，李昂，曹鋒，王喆，張超，盧炯地，王碩

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 普外科，北京 100053）

隨著微創(chuàng)外科特別是視頻輔助清創(chuàng)引流術(shù)的不斷成熟及內(nèi)鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）的治療逐漸進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。微創(chuàng)外科清創(chuàng)包括“進(jìn)階微創(chuàng)”或“一步法清創(chuàng)”等技術(shù)明顯降低了IPN患者的病死率及并發(fā)癥率[1-4]。內(nèi)鏡下治療方式主要包括內(nèi)鏡穿刺引流術(shù)、內(nèi)鏡下金屬支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)等，同時(shí)隨著超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）可更準(zhǔn)確定位胰腺及胰周感染區(qū)域并評(píng)估其與消化道壁及胰周血管的關(guān)系，明顯提高內(nèi)鏡治療的安全性及成功率。

目前有很多學(xué)者將內(nèi)鏡與微創(chuàng)外科治療IPN的研究進(jìn)行比較，最權(quán)威報(bào)道為2018年荷蘭學(xué)者van Brunschot等[5]發(fā)表于《Lancet》上的研究顯示內(nèi)鏡組患者病死率及主要并發(fā)癥發(fā)生率與進(jìn)階手術(shù)無(wú)明顯差異，但在胰漏發(fā)生率、住院時(shí)間方面優(yōu)于手術(shù)組。同時(shí)多個(gè)胰腺炎相關(guān)指南推薦臨床條件允許時(shí)可行內(nèi)鏡治療[6-9]。但筆者發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中存在部分初始接受內(nèi)鏡治療但效果較差或因其他原因如血管裸露等無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)鏡治療的患者（文獻(xiàn)報(bào)道其比例約為4%～14%[5，10]），其后續(xù)治療策略及效果目前無(wú)相關(guān)報(bào)道。筆者回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院17例初始內(nèi)鏡治療失敗后接受微創(chuàng)外科清創(chuàng)處理的IPN患者臨床資料，評(píng)價(jià)治療效果并結(jié)合文獻(xiàn)探討總結(jié)IPN內(nèi)鏡治療失敗后的微創(chuàng)外科處理策略，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015年6月至2018年6月我院共收治由外院轉(zhuǎn)入的初始內(nèi)鏡治療失敗的IPN患者19例，其中2例放置雙蘑菇頭全覆膜金屬支架患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院；其余17例中，男12例，女5例，年齡（51.3±12.6）歲（范圍：34～73歲）。體重指數(shù)為（24.6±3.3）kg/m2（范圍：18.7～35.4 kg/m2）。病因：膽源性10例（58.8%），酒精性4例（23.5%），高脂血癥性2例（11.8%），ERCP術(shù)后1例（5.9%）。合并癥：心血管疾病4例（23.5%），肺部疾病6例（35.3%），慢性腎功能不全1例（5.9%），出現(xiàn)單器官功能衰竭6例，多器官功能衰竭1例。在外院接受內(nèi)鏡穿刺引流術(shù)2例，內(nèi)鏡下豬尾巴管放置4例（見圖1、2），內(nèi)鏡下雙蘑菇頭全覆膜支架置入6例（見圖3、4），內(nèi)鏡下置入雙蘑菇頭全覆膜支架并行壞死組織清除5例，其中4例放置鼻膿腔管引出并500 mL/d生理鹽水沖洗。平均內(nèi)鏡治療次數(shù)為（3.21±0.89）次。需微創(chuàng)外科治療原因：7例經(jīng)內(nèi)鏡治療后仍有高熱，體溫連續(xù)5 d以上高于38.5 ℃，除外胰外感染；6例引流效果差，CT復(fù)查提示感染范圍擴(kuò)大；2例在內(nèi)鏡清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)有血管裸露；2例不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食。在外院有3例進(jìn)行了經(jīng)皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）。

1.2 治療方法

17例中，7例術(shù)前進(jìn)行PCD，經(jīng)PCD后痊愈2例。其他15例中，14例接受腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)，1例接受腹腔鏡經(jīng)胃入路胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)。

圖1 雙豬尾巴管放置術(shù)后；

圖2 腹腔鏡輔助清創(chuàng)，放置引流管，豬尾巴管已拔除；

圖3 金屬覆膜支架術(shù)后；

圖4 腹腔鏡輔助清創(chuàng)，放置引流管，覆膜支架未拔除

1.2.1 PCD：如具有合適的穿刺入路，可局部麻醉在超聲或CT引導(dǎo)下置入帶針胸管（16～20 F）進(jìn)行穿刺引流，對(duì)于全身情況差、膿腔液化充分的患者尤其適用，小部分患者僅經(jīng)PCD后即可恢復(fù)出院，但PCD缺點(diǎn)是僅能進(jìn)行引流而無(wú)法清除壞死組織，絕大部分患者仍需接受進(jìn)一步清創(chuàng)處理。

1.2.2 腹腔鏡經(jīng)胃入路胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)：腹腔鏡經(jīng)胃入路清創(chuàng)主要適用于壞死組織及膿液位于胰腺上小網(wǎng)膜囊區(qū)、壞死組織較少、無(wú)其他穿刺或手術(shù)入路、有血管裸露、不能接受留置引流管的患者。操作方法為：全麻下建立氣腹，應(yīng)用超聲刀打開胃前壁，術(shù)中腔鏡超聲探頭定位小網(wǎng)膜囊膿腔位置并應(yīng)用超聲刀打開胃后壁長(zhǎng)2～3 cm或經(jīng)雙蘑菇頭自膨式支架進(jìn)入膿腔，吸凈膿液，清除壞死組織，Endo-GIA閉合胃前壁。該治療方法雖不能反復(fù)進(jìn)行清創(chuàng)，但可將裸露血管等縫扎或夾閉，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)：絕大多數(shù)病例應(yīng)用該治療方法，根據(jù)膿腫位置選擇經(jīng)腹膜后或小網(wǎng)膜囊入路（網(wǎng)膜組織與腹壁縫合建立相對(duì)密閉空間，防止膿液污染腹腔），沿原PCD穿刺點(diǎn)或經(jīng)CT精確定位后做長(zhǎng)2～3 cm小切口，電刀逐層分離并應(yīng)用穿刺針抽出膿液確認(rèn)后，打開膿腔，腹腔鏡輔助直視下應(yīng)用無(wú)齒卵圓鉗清除壞死組織并放置多根30～36 F三腔引流管或10號(hào)Kaneka管充分引流。

1.3 支架及豬尾巴管是否取出

本技術(shù)的關(guān)鍵問題即金屬支架或豬尾巴管在清創(chuàng)過程中是否需取出以及取出時(shí)機(jī)問題，筆者所在胰腺中心操作如下。

1.3.1 有引流管：對(duì)于進(jìn)行PCD或者腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)后放置引流管的患者，建立“胃腔-膿腔-引流管”通路，此時(shí)不急于應(yīng)用內(nèi)鏡取出蘑菇頭支架或豬尾巴管，可囑患者飲水或清流食，因其部分可通過支架或豬尾巴管進(jìn)入膿腔后通過引流管引出，以此起到膿腔沖洗作用，便于膿液引出。待引流液偏清亮后或根據(jù)進(jìn)食情況可經(jīng)胃鏡取出支架、豬尾巴管或經(jīng)竇道取出豬尾巴管。

1.3.2 無(wú)引流管：腹腔鏡經(jīng)胃入路清創(chuàng)的患者因外在無(wú)引流管，因此仍需支架或豬尾巴管進(jìn)行引流，條件允許亦可通過胃鏡再次進(jìn)行清創(chuàng)，此時(shí)無(wú)法取出支架或豬尾巴管。待患者病情痊愈后方可取出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（±s）表示，兩組均數(shù)間的比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

接受治療的17例患者ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間分別為7 d（0～25 d）和23 d（4～52 d）。平均手術(shù)次數(shù)為（2.38±0.74）次，術(shù)中出血量12 mL（2～100 mL），術(shù)后支架或豬尾巴管平均取出時(shí)間為12 d（8～36 d）。

2.2 治療轉(zhuǎn)歸

無(wú)中轉(zhuǎn)開腹患者，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥（Clavien-Dindo III級(jí)及以上）2例（11.8%），包括腹腔出血1例（5.9%）和胰瘺1例（5.9%），前者經(jīng)介入后好轉(zhuǎn)，后者應(yīng)用引流及奧曲肽后痊愈。術(shù)后21 d時(shí)死亡患者1例（5.9%），死于肺部感染及菌血癥。最后一次術(shù)后7天的炎癥指標(biāo)明顯低于微創(chuàng)外科治療前水平，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)逐步應(yīng)用于感染性胰腺壞死的外科治療中，明顯改善治療效果，其最重要的原則是不干擾人體正常腔隙。目前所采用的微創(chuàng)治療方式主要包括超聲或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流（PCD）、內(nèi)鏡下胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)、全腹腔鏡胰腺壞死組織清除術(shù)、經(jīng)腹膜后入路腔鏡手術(shù)與視頻輔助（如腹腔鏡、軟式內(nèi)鏡、腎鏡等）的腹膜后清創(chuàng)術(shù)等[11]。目前采用較多的是腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清創(chuàng)及內(nèi)鏡下清創(chuàng)。

表1 17例感染性胰腺壞死患者微創(chuàng)外科治療前后疾病嚴(yán)重程度的比較

2010年由荷蘭學(xué)者van Santvoort等[2]完成的針對(duì)感染性胰腺壞死的PANTER研究發(fā)表于《New England Journal of Medicine》，提出“Step-up approach”理念，其研究中仍有少部分開腹病例。但隨著微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步，其有效性及安全性得到更大提升。其中腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清創(chuàng)因其視野廣（3D可彎頭多方位）、輔助器械多等優(yōu)勢(shì)在大多數(shù)胰腺中心應(yīng)用，取得較好效果[12]。內(nèi)鏡下穿刺引流或清創(chuàng)最初在1996年由Baron等[13]描述，但易出現(xiàn)出血或穿孔等并發(fā)癥。隨著EUS技術(shù)的成熟，可應(yīng)用其測(cè)定感染灶或囊腫大小、位置和病灶的厚度，并可在其引導(dǎo)定位下避開血管，經(jīng)胃壁緊鄰病灶處為穿刺點(diǎn)，置入豬尾巴管或金屬覆膜支架引流膿液或清除壞死組織。

目前多項(xiàng)研究對(duì)微創(chuàng)外科胰腺清創(chuàng)與內(nèi)鏡下清創(chuàng)進(jìn)行比較，較著名的為《Lancet》報(bào)道的由荷蘭阿姆斯特丹醫(yī)學(xué)中心設(shè)計(jì)的內(nèi)鏡與外科進(jìn)階手術(shù)治療IPN的TENSION實(shí)驗(yàn)[5]，結(jié)果表明兩組在病死率方面無(wú)明顯差異（P＞0.05），但內(nèi)鏡組在胰瘺發(fā)生率及住院時(shí)間等方面具有優(yōu)勢(shì)。但筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡亦存在不足，總結(jié)如下：（1）清創(chuàng)次數(shù)多，每次清創(chuàng)壞死組織少；（2）放置管后易堵塞；（3）裸露血管后風(fēng)險(xiǎn)大，處理方式少，出血后難處理；（4）無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，需長(zhǎng)期經(jīng)鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)；（5）膿腫位置需位于小網(wǎng)膜囊等區(qū)域，其他區(qū)域較難處理；（6）放置支架后膿腔位于胃壁下后方，不便于體位引流；（7）減小了膿腔體積，不利于后續(xù)清創(chuàng)。

目前學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)外科與內(nèi)鏡各有優(yōu)勢(shì)，需根據(jù)具體情況選擇。對(duì)于內(nèi)鏡治療失敗后，可應(yīng)用微創(chuàng)外科手術(shù)進(jìn)行治療，但具體治療策略目前尚無(wú)報(bào)道。本研究回顧性分析轉(zhuǎn)入我院治療的17例內(nèi)鏡清創(chuàng)引流失敗患者的臨床資料及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等，初步探討治療策略。在微創(chuàng)外科治療IPN基礎(chǔ)上結(jié)合內(nèi)鏡治療后支架及引流管特點(diǎn)進(jìn)行處理，探討豬尾巴管或金屬支架拔除指征等。由結(jié)果可見，應(yīng)用微創(chuàng)外科治療策略的內(nèi)鏡治療失敗患者并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%，病死率為5.9%，總體優(yōu)于其他文獻(xiàn)報(bào)道，如荷蘭學(xué)者報(bào)道的內(nèi)鏡清創(chuàng)病死率為18%，外科進(jìn)階病死率為13%[5]，并且最后一次術(shù)后7的炎癥因子水平較術(shù)前明顯降低，表明該治療方式具有較好的有效性及安全性。

綜上所述，微創(chuàng)外科與內(nèi)鏡胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)在感染性胰腺壞死治療中均占據(jù)重要地位，兩者可取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。同時(shí)，因不同原因造成內(nèi)鏡治療失敗的患者可進(jìn)一步接受微創(chuàng)外科清創(chuàng)引流治療，且具有較好效果。術(shù)前根據(jù)既往內(nèi)鏡處理方式、膿腔所在區(qū)域等制定相應(yīng)策略。本研究中的初步治療策略為規(guī)范化感染性胰腺壞死內(nèi)鏡治療失敗后的后續(xù)治療提供了新的思路，具有一定臨床指導(dǎo)意義。