四川山區鄉村醫生生存與發展狀況調研

陳橙 楊小川 蔣婷 李可 譚靖鋒

[摘 要]鄉村醫生是農村醫療體系中最不可或缺的組成部分，其生存與發展問題日益嚴重，亟待解決。本文以四川鄉村醫生為研究對象，根據區域經濟、地貌特征、民族成分等要素選擇典型的鄉村代表，進行實地走訪和問卷調研。深入了解當下鄉村醫生收入微薄、缺少保障、風險較高、設備缺乏、后繼無人等問題。深入剖析其主、客觀等多方面原因，為鄉村醫生發展改革提供建設性意見。

[關鍵詞]四川;鄉村醫生;生存;發展

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A

1 四川山區鄉村醫生從業背景

村衛生室是以鄉村醫生為主體的三級醫療衛生服務體系的網底，在保障農民健康中發揮著非常重要的作用。近年來鄉村醫生的生存狀況備受關注，在2017年的中共第十九次代表大會中，習近平總書記提出了鄉村振興的重大戰略部署，三農問題再次成為全黨工作的重中之重，要想發展農村經濟，農民的身體健康狀況才是最堅實的基礎。

鄉村醫生在20世紀80年代也被稱為“赤腳醫生”，在村民心中有著極高的地位。如今“赤腳醫生”逐漸退出歷史舞臺，作為其延續的鄉村醫生的生存發展問題也日益凸顯。相關調查顯示，50歲以上的鄉村醫生占23%，40至49歲的村醫占24%，而20至29歲的年輕村醫僅有7%。村醫隊伍結構老化、斷層嚴重、經濟來源有限、政策制定無益、制度落實區域差異較大等一系列生存問題不斷加劇，整個醫療衛生服務體系問題將進一步惡化。

“看病難、看病貴”現象在農村可謂是常態，村民的就醫問題十分嚴峻，一旦處理不當，“因病返貧”現象或將再次成為農村邁向小康的阻礙。作為一個傳統農業大國，我國農民人口基數大，農民是國家農業發展的主力軍，解決農民民生問題，完善農村醫療制度迫在眉睫。

2 鄉村醫生生存與發展現狀

2.1 雙重壓力并行，鄉村醫生生存狀況堪憂

2.1.1 收入普遍較低，生活壓力大

據問卷調查顯示月收入在2000元以下的村醫人數達到55.60%，且各地區公共衛生服務補助、基礎性補助、基本藥物零差率補助等差距較大，補助金額不穩定，甚至并未完全到位。對于多數鄉村醫生而言，從醫收入是家庭收入的主要來源，但微薄的從醫收入無法在日益增長的物價水平下支撐整個家庭的開銷，生活壓力不斷加大。

2.1.2 工作風險較高，生存壓力大

鄉村醫生位于三級醫療衛生服務體系的網底，是農村傳染病發生時的第一接觸者，風險性較高。據調研，76%的鄉村醫生沒有醫療風險基金或落實不到位，部分地區組織鄉村醫生自費購買，但使用條件苛刻，走訪中據部分鄉村醫生反映，該項保險實為空殼，有名無實。

2.2 多項問題齊發，鄉村醫生隊伍發展艱難

2.2.1 結構老齡化問題突出，青黃不接現象嚴重

目前村醫年齡普遍偏大，四川山區鄉村醫生中年齡在46歲以上占總人數的58%，其中只有21%的人年齡在35歲以下。由于社會快速發展，鄉村醫生職業吸引力降低、社會地位下降，這一群體難以吸納新鮮血液。

2.2.2 學歷水平與醫療水平普遍較低

多數山區鄉村醫生由“赤腳醫生”演變而來，學歷水平較低，醫療技術有限。其學歷大多集中在專科水平，占比高達67%，僅有11%的村醫擁有大學及以上的高學歷，但其中還有19%的村醫學歷在初中及以下;就醫療水平而言，58%的村民認為鄉村醫生的醫療水平一般。這不僅歸結于社會發展，也歸根于村醫本身。醫療技術日新月異，而部分山區鄉村醫生依然墨守成規，沒有緊跟時代步伐，缺乏努力學習、向上發展的意識。

2.2.3 游離于體制之外，老無所依

鄉村醫生受衛生院和政府監督管理卻不隸屬于任何一個部分，成為了游離于體制之外的“局外人”，意味著在發生任何意外時，只能自己承擔全部責任。不少村醫到老也沒能等來政府的養老保障，仍要靠自己坐診，賺取生活費，導致村醫對自己職業整體的認同感、成就感降低，甚至產生不滿情緒。

2.2.4 醫療設施參差不齊，基藥制度弊大于利，村衛生室空置嚴重

走訪調研中發現山區村衛生室的醫療條件良莠不齊，87%的村衛生室都存在醫療設備缺乏的情況，少部分地區設施豪華，但過于形式化，實用性低。總的來說醫療設備較差，無法滿足基本的檢查，導致百姓看病較難，因病返貧現象頻繁出現。另外，在新醫改背景下，大力推行的基藥制度使得藥物價格較高，在增加山區鄉村醫生購藥成本的同時也增加了老百姓的就醫費用，于雙方而言都百害而無一利。由于鄉村醫生工作難度大、工資微薄，多數村醫選擇重新就業;加之政府組織修建的村衛生室離村醫住所較遠、時間成本高，一部分村醫選擇在家中坐診，另一部分村醫則在家和村衛生室兩邊坐診。這兩方面都導致多數村衛生室呈空置狀態、村民就醫難。

2.3 醫療發展滯后，少數民族村醫問題突出

四川少數民族聚居地較多，分布較廣。盡管政府已加強對少數民族貧困地區的財政投入，但是由于其數量龐大、地處偏遠、消息閉塞，加之當地財政捉襟見肘，無法適應國家新農合發展的需要，使得相關醫療保障制度不能有效實施。

3 影響鄉村醫生生存與發展的原因分析

3.1 鄉村醫生主觀上自我發展意識不足

隨著時代不斷發展，生活水平不斷提高，人民對基層醫療服務的需求形式、內容、質量要求也不斷增加。但許多鄉村醫生自我發展意識不足，行醫就診依然墨守成規，完全按照傳統診療方法不僅診療效果不佳而且不能滿足當前人們較高的醫療服務需求。目前，大部分鄉村醫生安于現狀，面臨當前惡劣的生存環境，部分村醫沒有主動總結自身問題，認識社會發展問題，解決自身生存難題。同時，村醫隊伍缺乏主動向前發展的動力，對新醫療知識及技術的主動接觸性差，主動學習意識較為淡薄。

3.2 諸多客觀原因阻礙鄉村醫生發展

3.2.1 城鎮化加速，農村人口流失嚴重、交通條件改善

近年來隨著城鎮化進程的加快，城鎮人數不斷增加，農村人口不斷流失，據有關資料顯示，2010-2018年中國城鎮人口數量穩步上升，由最初6.6978億人增加到8.83137億人，城鎮人口增速較快。加之交通條件改善，農村到村衛生室就診人數急劇下降，直接導致了鄉村醫生收入降低，進一步惡化其生存環境。

3.2.2 區域經濟發展不平衡，醫療資源分配不均

自改革開放以來，經濟飛速發展，經濟水平明顯提高，但區域經濟發展不均衡，各地區經濟水平差異較大，導致了醫療資源分布不均，差異明顯。據有關資料顯示，醫院診療次數排名前三的地區分別是廣東、浙江、江蘇，經濟越發達地區，醫院診療次數明顯高于經濟落后地區，醫療服務水平差異較為明顯。同時，經濟發展的不平衡，也導致財政補貼政策差異較大，各地區財政補貼水平差異較大，使醫療資源分配不均成為常態。

3.2.3 政策缺乏實踐性，基層執行不力，形式主義嚴重

地方政策缺乏實踐性，政策制定者對基層情況了解不充分，未能充分反映民意;政策執行者在政策執行過程中流于形式，未充分考慮政策針對性、實效性，反而形成了上有政策下有對策的不良作風，缺乏實際有效的行動，各項決策效率不高;農村醫療改革，特別是村醫發展，沒有充分與基層政策執行者自身利益緊密聯系，政策可實施性不強，政策實施效果不佳;責任與利益長期倒掛，使村醫“不敢醫”“不愿醫”，造成了鄉村醫生隊伍建設艱難，基層醫療衛生服務形勢嚴峻，農村醫療改革任重道遠。

3.2.4 社會價值觀念改變，村醫認可度降低

現代人價值觀念轉變，即便是農村人也越來越追求“名利”“安逸”，村醫在無意中成為了“平庸”“操勞”的代名詞，鄉村醫生職業認可度下降，從“赤腳醫生”到“鄉村醫生”，從“德高望重”到“無人問津”， 很多年輕人寧愿出去打工也不愿學醫，學醫的學生不愿做村醫，村醫群體社會地位堪憂。

4 促進鄉村醫生可持續、健康發展的建議

4.1 多措并舉，提高鄉村醫生綜合收入

4.1.1 醫養結合，構建新型醫養體系

將村民醫療服務與養老服務系統化結合，建立并推廣醫養體系。在村衛生室開啟醫養服務，村民自愿參與購買，村醫可為其提供定期醫療檢查及健康照料，記錄并定期更新參與醫養服務人員的相關健康數據。通過互聯網聯系村醫和購買人員，加強信息共享，以減輕外出務工人員贍養壓力，提升鄉村醫生收入。

4.1.2 醫政共建，實現村醫一體服務

鄉村醫生同時兼任部分村務工作，由政府部門出面，將村衛生室與村辦公室修建在一起，便于鄉村醫生辦公和行醫。例如在四川省遂寧市河沙鎮多個村已自發形成這樣的工作模式，并取得良好效果。鄉村醫生在行醫中了解村民的生活狀況，在辦公中了解村民的健康狀況。這種本土化的培養，也加大了村醫對自己家鄉的感情，讓他們能夠更好地在當地奉獻。對于村民和鄉村醫生來說這都是一次共贏，因此“村醫一體化”的自救方法也值得其他地區借鑒。

4.1.3 主動學習，提升村醫醫療水平

鄉村醫生應積極參與各項培訓，緊跟時代發展，學習新型醫療技術。鄉村醫生應主動申請到縣級、市級等各大醫院及醫學類院校進行學習和進修，豐富醫療手段，增強其競爭力。同時也需要積極考取國家規定鄉村醫生所具備的各類證書，讓自己完全滿足行醫資格條件，獲得大家的認可，以獲得更多收入。

4.1.4 借助網絡，強化村醫遠程服務

將互聯網與鄉村醫療相結合，形成遠程醫療服務體系。鄉村醫生作為醫藥代表，連接村民和大醫院。在診療疾病需要抽血化驗等檢驗時，鄉村醫生可搜集患者的樣本，送往醫院檢查。醫院得出診療結果后通過互聯網發送到村醫手中，根據其病癥嚴重程度為村民選擇合適的就醫場所。通過這種形式，一方面村醫不僅能獲得村民更準確的診療資料而且可以收取合理的中介費，提高收入;另一方面也可為村民節約部分費用，為其帶來便利。

4.2 多政齊出，保障鄉村醫生生存發展

4.2.1 深入調研，堅決杜絕形式主義

政府相關機構理順關系，由下而上深入地進行專題調研，由上至下強化執行。深入調研，杜絕形式主義需要做到以下幾點：首先要明白和理解農村醫改的目的是什么？鄉村醫生的發展對農村醫改意味著什么？鄉村醫生健康生存和發展對鄉村振興和實現小康社會的作用是什么？其次是理順各種關系。包括鄉村醫生和基層政府的關系，鄉村醫療和各級醫療機構、醫藥監管機構、醫藥企業、醫藥院校等事業單位、醫療公益機構等的關系。第三是要制訂、修改完善各類涉及農村醫療的制度。制度的制訂、實施要切合村民的需要，符合村民的條件。第四是要在調研中針對不同區域的經濟發展：社會習俗、人力資源、醫療現代化程度、村民意識等各種因素，讓政策具有針對性，不流于形式。

4.2.2 明確身份，政府提供體制保障

理順鎮政府、鎮衛生院和村醫間的隸屬關系，明確各自的職責范圍，強化職責。政府管制度，衛生院管技術，將鄉村醫生人員掛靠在衛生院，單列“村醫”編制，不占用鎮衛生院本來編制，明確村醫身份問題。由鎮衛生院管理編制及村醫日常事務，由政府為村醫解決養老等保障問題，生存發展兩不誤。

4.2.3 完善制度，擴大基藥自采權限

適當調整基藥平臺采購制度或合理恢復鄉村醫生藥物自主采購權。一方面，合理恢復鄉村醫生的藥物自主采購權，由其自己選擇在正規醫藥公司或基藥平臺采購日常治療所需藥物。政府應該制定相應準則及法律法規，防止村醫恢復自主采購權后為牟私利出現問題。另一方面，鄉鎮衛生院也需加強對鄉村醫生的監督管理。處理好藥價問題，保障藥品質量才能促進鄉村醫生和村民共同發展。

4.2.4 強力保障，完善風險基金制度

政府應完善鄉村醫生醫療風險制度，并提供部分財政支持，形成醫療風險賠付基金。由當地鎮衛生院統一管理、核算。若發生一般醫療事故，在村醫可承受范圍內由其自行賠付（例如限制在1000元內）;若發生較大醫療事故，達到一定金額，可動用基金賠付，賠付范圍包括經第三方調解機構調解的醫療糾紛，人民法院判決的醫療糾紛和主管部門調解的醫療糾紛，風險基金的成立為避免醫療事故對醫生產生的風險提供有力保障。

4.2.5 提高意識，推進民族醫衛事業

民族地區基層政府需要主動介入，帶領少數民族居民加強生活衛生設施建設，完善醫療衛生系統。以地方鄉村醫生為核心，通過常態化的座談方式進行日常衛生及疾病防治知識普及。改變當地居民意識形態的誤區，讓他們意識到衛生事業的重要性。

4.2.6 強化關聯，夯實醫療衛生網底

增強鄉村醫療發展與政府工作人員、大型醫療機構工作人員的關聯度，實行管理人員責任制，將鄉村醫生及該村醫療衛生的發展與政府工作人員的晉升高度關聯，是推進農村醫療改革，夯實醫療衛生網底的有效方式。為每一個村配備一名政府管理人員（兼職或監管、分管），與鄉村醫生協同發展，以發展的成效來作為該工作人員能否晉升的條件之一;加大鄉村醫生與各級醫院的合作力度，鼓勵優秀醫生以坐診的方式對鄉村醫療進行援助。提升鄉村醫生自身的醫療技術、也讓政府能更關心鄉村醫療衛生網絡網底的發展，這樣才能更加促進民生的發展。

4.3 多界共助，提升鄉村醫生社會地位

4.3.1 村企共建，推動精準醫療扶貧

醫藥企業、醫藥設備公司可加強村企共建，進行精準醫療扶貧服務。在獲取適當利潤前提下，大型正規醫藥企業可合理降低價格，向鄉村醫生出售常用藥品，以降低鄉村診療費用，同時也可向公益組織捐贈用于鄉村醫療的日常藥品，企業委派員工定期下鄉指導鄉村醫生用藥。醫藥設備公司可向村衛生室提供合理利潤前提下的常用醫療設備及免費售后維修等服務。

4.3.2 村校相連，強化醫學職業意識

醫學類高校應加強對鄉村醫生的正向宣傳教育。要加強對學生社會價值觀教育，形成正確職業觀、就業觀。激發學生的奉獻精神，鼓勵學生到農村基層就業。真正融入基層醫療，對社會、對醫療事業做出貢獻。將幫助鄉村醫生學習先進的醫學知識和實踐技能納入學生畢業的審核內容之一。

4.3.3 公益先行，開展支醫幫扶活動

醫學類公益組織，可效仿支教方式，鼓勵有知識、有能力的醫學從業者和醫學生，擔任志愿者，到偏遠農村，醫療基礎設施落后的地方進行支醫。他們可以與當地鄉村醫生進行深度交流學習，在帶去比較先進的醫學知識的同時，也可以調研、學習鄉村醫生傳統的醫學方法、民間良方。除此之外，公益組織可通過募捐的方式為鄉村修建或改善村衛生室軟硬件。

4.3.4 媒體協同，提升村醫社會地位

社會媒體要發揮輿論導向作用，關注基層村醫的生存發展現狀。拍攝有關鄉村醫生的公益視頻或撰寫軟文，運用各大媒體發布相關內容，宣揚鄉村醫生的奉獻精神，揭示鄉村醫生當今艱難的社會現狀，讓更多的人了解、關注這一偉大的基層群體，讓鄉村醫生職業得到正向發展，提升鄉村醫生的社會認可度。

4.3.5 鄉聘村用，保障村醫代際傳遞

“鄉聘村用”，即由衛計局和人社部門統一組織，鄉鎮招聘符合條件的社會醫務人員和醫學生到村衛生室工作。截至2018年底，四川巴中某鄉鎮衛生院與3287名聘用村醫簽訂勞務協議，村醫鄉聘率達到91.91%。農村群眾“看病難”、鄉村醫生“退出難”的情況得到大幅改善。2011年來，四川雅安寶興縣為解決群眾“看病難”問題，創新“鄉聘村用”模式，大幅度提高了三級衛生服務網絡體系網底的整體水平。因此，“鄉聘村用”模式得到了實踐的檢驗，可大范圍推廣。

另外，當地政府可效仿“免費師范生”招錄“免費醫學生”，為優秀的貧困孩子提供就學機會，制訂定向村醫培養計劃，以國家基本公共衛生服務為導向，參與培養的農村醫學專業學生需與當地衛生主管部門簽訂定向協議，并承諾畢業后到村衛生室任職三至五年，任職期滿后可自主選擇就業。村醫定向培養計劃，是培養面向村衛生室從事公共衛生服務及基本醫療服務的實用性初級衛生技術人員，滿足現有村醫需求，保證村醫隊伍的代際傳遞。

4.4 多策同行，保護地方傳統醫療文化

鄉村醫生不僅是中國最底層的醫療衛生隊伍，它更是在中國特有時代背景下產生的一種文化。大多數鄉村醫生都有自己獨特的治療方法。漢族聚居區的鄉村醫生的診治以中藥為主，輔助一些地方藥物。少數民族聚居區，醫學分為了很多門派，包括藏醫學、彝醫學、苗醫學等……鄉村醫生不僅是救死扶傷的白衣天使，還承載著獨特的醫療文化，因此，在關注鄉村醫生群體的同時，保護我們傳統的醫療文化也刻不容緩。

4.4.1 以身作則，重視村醫傳統醫療文化傳承

無論是漢族還是少數民族地區，傳統醫療文化在村醫行醫就診上都發揮著舉足輕重的作用。不少傳統醫療方法可謂是疑難雜癥的克星。為保護傳統醫療文化，一方面鄉村醫生應以身作則，將有益的傳統醫療技術、理論知識、醫療書籍等進行傳承;另一方面為少數民族的獨特醫療方式與文化申請非物質文化遺產，以確保傳統醫療文化的延續性。

4.4.2 開放包容，促進村醫傳統醫療文化融合

即便就在四川省內，各民族間傳統醫療文化也千差萬別。為開發新醫療技術，應當鼓勵村醫主動走出去，促進國家間、民族間的相互交流與醫療文化融合，首先可在國內各省成立相關醫療文化研究組織，對當地傳統科學醫療文化進行深入研究;比如四川省就可以以藏羌彝文化走廊為契機，舉辦民族間的傳統醫學研討會，增強民族間的醫學文化交流與學習。其次也可成立國家級研究機構，以各國對少數民族傳統醫療文化的研究為中心進行相關探討學習，促進中外醫學的交流。

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