正常壓力腦積水腰穿放液試驗及腦室腹腔分流術療效的初步臨床分析

王繼蕊， 商秀麗， 林梅青， 位珊珊， 陶東霞

NPH的概念于1965年由Solomon Hakim首次提出，是指以腦脊液循環異常為基礎，以步態障礙、認知障礙和尿失禁三聯征為臨床表現[1]，且病情逐漸進展，腦脊液壓力在70～200 mmH2O的臨床綜合征[1～3]。但此病在臨床上并未得到廣泛認識，在發病早期常被誤診為癡呆、帕金森等，耽誤治療時機，且浪費大量醫療資源。事實上，NPH若能早期正確診斷及治療，不僅可改善癡呆等癥狀，還可減輕患者及家庭經濟、精神負擔。因此，本研究收集5例NPH患者(3例行腦室腹腔分流術)，對其進行相關資料分析，以發現其臨床特征，便于提高臨床工作者對正常顱壓力腦積水的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月～2018年9月就診于中國醫科大學附屬第一醫院神經內科的具有認知障礙、步態障礙及尿失禁的患者，最終納入研究對象5例。納入標準：(1)臨床癥狀符合NPH的臨床表現且符合中國特發性正常壓力腦積水專家共識的診斷標準[2]；(2)入院行相關化驗排除其他因素所致癡呆；(3)影像學排除新發腦血管病；(4)腰穿壓力為70～200 mmH2O，臨床癥狀經CSFTT或腦室腹腔分流術改善；(5)所有研究對象均對本研究知情并同意。

1.2 評價方法 根據專家共識[2]，分別為5例患者行CSFTT，并分別在腰穿前、腰穿后8 h、24 h和48 h為患者進行步態障礙[2]、認知功能以及排尿功能評估[2](其中行腦室腹腔分流術的患者，于術后繼續進行上述指標評估，直至出院)。認知功能評估包括：MMSE、MoCA、數字廣度測驗、連線測驗、Rey聽覺詞語學習測驗以及日常生活能力量表。

以上操作均由同一臨床醫生進行評估，并輔以攝像進行記錄，參與日常護理的親屬至少2人同時參與評估，以對患者改善情況進行客觀分析。

2 結 果

2.1 基本資料及影像學表現 所有患者基本資料(見表1)，影像學資料詳見圖1，入院顱腦MRI示Evan’s指數均>0.3，胼胝體角均<90°。

2.2 步態障礙、認知功能以及排尿功能評估 (1)5例患者均行腰穿放液試驗，結果均陽性，其中最長為發病3 y后行腰穿放液試驗。其中3例行腦室腹腔分流術。(2)5例患者步態障礙、MMSE及MoCA量表評分在腰穿放液試驗后8 h及24 h改善最顯著，其中步態障礙最多改善85%，MMSE最多改善9分，MoCA最多改善14分(見圖2～圖4，分別代表5例患者行CSFTT及腦室腹腔分流術后步數評估、時間評估及認知功能評估。圖中橫坐標均代表觀測時間，縱坐標分別代表相應觀測時間所測得的步數數值、時間數值或認知功能量表評分數值，不同顏色折線代表不同指標改善趨勢)。(3)RAVLT及ADL評分在CSFTT后無明顯變化，RAVLT評分在腦室腹腔分流術后8 h開始改善，ADL評分在腦室腹腔分流術后72～96 h開始改善，且上述指標維持至術后12 d(見圖4)。(4)連線測驗、排尿功能在CSFTT及腦室腹腔分流術后均無明顯變化。

2.3 影像學變化 行腹腔分流術治療的3例患者，術后復查顱腦CT示Evan’B s指數(x’B/y’B)與來診時相比均未見明顯變化；另2例患者未行手術治療，于CSFTT 1 w后復查顱腦MRI，Evan’B s指數與CSFTT前相比亦未見明顯變化(見圖5)。

3 討 論

NPH是指以腦脊液循環異常為基礎的一組臨床綜合征，多見于老年人，嚴重影響患者的生活質量[4]。研究顯示[5]在65歲以上老年人中NPH的發病率約為1%，致殘率約為0.4%。由于發病早期并無明顯特異性，易被誤診，進而錯過最佳治療時機。然而，NPH在發病早期是可逆的、可治愈的。因此，早期發現、診斷并選擇恰當的治療方式尤為重要。CSFTT是輔助診斷NPH以及預測和評估腦室腹腔分流術效果的有效方法之一，腦室腹腔分流術可使大部分患者的癥狀得到改善[6]。本研究通過選取5例確診為NPH的患者，應用對步態障礙、認知功能、排尿障礙的綜合評估，初步分析CSFTT與腦室腹腔分流術后上述指標的變化情況及變化特點。

本研究納入的患者曾在外院診斷為神經系統變性病，但對癥治療后癥狀均未改善，入院后行相應疾病評分正常(見表1)，而行CSFTT或腹腔分流術后癥狀改善。有研究表明[2]，NPH在發病早期就可出現步態障礙，對癡呆、帕金森等其他藥物無效，與本研究結果相符。目前指南建議NPH患者腰穿后8 h、24 h內至少評估1次步態障礙情況，若陰性，應在72 h內復測[2]；有文獻指出腰穿放液后24～72 h步態改善最明顯[7～11]，且其癥狀是可逆的[8，12，13]。本研究則進一步發現NPH患者腰穿放液試驗后8 h及24 h步態障礙改善最顯著，最多改善高達85%，而腰穿后48 h改善程度下降，提示臨床醫生應盡早對行CSFTT的NPH患者進行步態障礙評估。此外，我們的患者最多為起病后3 y行CSFTT，結果仍陽性，提示NPH患者發病3 y內行腰穿放液試驗是有效的。當NPH患者行腦室腹腔分流術后，其步態障礙直至出院前均有不同程度改善(見圖2、圖3)。

目前關于NPH腰穿放液試驗及腦室腹腔分流術后認知功能改善的研究，多僅評價MMSE及MoCA的改善情況，指南指出MMSE提高3分即為陽性結果[2]，但對其評分提高的具體時間、改善趨勢以及其他評分的改善情況并未報道。本研究從MMSE、MoCA、連線測驗、Rey聽覺詞語學習測驗和日常生活能力量表幾個方面同時對NPH患者的認知功能進行評價，發現腰穿放液試驗后8 h、24 h，患者MMSE及MoCA 改善最顯著，其中MMSE最高改善9分，MoCA最高改善14分，而在48 h改善較前降低，提示NPH患者腰穿放液試驗后其MMSE及MoCA改善是可逆的。腦室腹腔分流術后MMSE及MoCA評分穩定并維持于腰穿放液試驗后8 h的水平。因此，臨床上我們應于NPH患者CSFTT后48h內對其進行MMSE及MoCA評分。在RAVLT及ADL評分方面，在CSFTT后8 h、24 h及48 h二者均未見明顯改善，但RAVLT評分在腦室腹腔分流術后8 h開始改善，ADL評分在腦室腹腔分流術后72～96 h開始改善，并保持長期穩定。因此，對于腦室腹腔分流術后的患者，除外指南推薦的MMSE及MoCA評分，RAVLT及ADL評分也可用于腦室腹腔分流術的療效評估。

NPH在影像學上常有其獨特的表現，常表現為Evan’s指數大于0.3，胼胝體角<90°[14～16]。本研究中5例患者腰穿放液試驗前Evan’s指數分別為0.34、0.45、0.34、0.36、0.38，胼胝體角分別為80°、52°、72°、66°及64°，均支持NPH的診斷。本研究中的患者分別在腦室腹腔分流術后10 d、CSFTT后1 w復查顱腦CT或磁共振，Evan’s指數與CSFTT及腦室腹腔分流術前的數值相比未見改變。目前國內外關于CSFTT及腦室腹腔分流術對NPH患者遠期和近期的影像學的影響均未見報道，本研究納入的患者CSFTT及腦室腹腔分流術后影像學均未見改變，有待進行長時間影像學觀察和隨訪以研究其與臨床結果的相關性。

目前，本研究納入患者病例數較少，且住院時間有限，給進一步分析帶來阻礙。盡管如此，我們通過研究5例患者(其中3例行腦室腹腔分流術)的診治及預后，已經能夠初步確認RAVLT及ADL評分可有效用于腦室腹腔分流術的療效評估。伴隨著臨床上對此類研究的深入，NPH患者RAVLT及ADL評分改善在腦室腹腔流術后能維持的時間也需我們進一步探討。

綜上所述，本文通過詳細評估NPH患者腰穿放液試驗及腦室腹腔分流術后步態障礙、認知障礙、排尿障礙的變化，發現MMSE、MoCA可作為正常壓力腦積水患者腰穿放液試驗后首選的認知功能改善評價指標，RAVLT及ADL評分可有效用于腦室腹腔分流術的療效評估，為NPH的診斷、療效評估及指導治療提供了良好的依據和方向。

圖1 5例患者入院Evan’s指數及胼胝體角結果

圖2 5例患者步態障礙評估(步數) 圖3 5例患者步態障礙評估(時間) 圖4 5例患者認知障礙評估

圖5 5例患者復查Evan’s指數(x’/y’)分別與術前相比無明顯變化