耳源性肥厚性硬腦膜炎1例并文獻復習

董麗麗， 張偉華， 張斌升， 李 偉， 韓紅星

肥厚性硬腦膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP)是以顱內硬腦膜局限性或者彌漫性增厚為特征的一種慢性炎性疾病，可使神經系統進行性受損，臨床較為少見。該病臨床表現復雜多樣，實驗室檢查無特異性，易被漏診誤診。本文報道了我院1例耳源性HCP患者的診斷與治療，及HCP相關的文獻復習，加強臨床醫生對本類疾病的認識。

1 臨床資料

患者，男性，54歲。有“慢性化膿性中耳炎”病史，曾于2017年3月30日于我院耳鼻喉科行“乳突根治術”。因“頭痛3 m余，加重2 d”于2017年12月31日就診于我院神經內科。患者頭痛呈持續性，以顳枕部為著，間斷發熱，體溫最高38.3 ℃。檢查：2017年3月顳骨CT(見圖A、圖B)：右側乳突氣腔粘液填充，骨質不規則侵蝕樣破壞，顳骨不連續。病理：乳突增生的炎性肉芽組織中可見大量慢性炎性細胞浸潤。2017年12月顱腦MRI+強化+MRV(見圖C-圖I)：MRI平掃可見右側硬腦膜增厚，增強掃描可見右側增厚硬腦膜邊緣明顯強化，相鄰顳葉水腫。腰椎穿刺術腦積液無色透明，壓力102 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)，蛋白715 mg/L(150～450 mg/L)，白細胞 27×106/L(0～10×106/L)，腦脊液IgG>108 mg/L(0～34 mg/L)。超敏C反應蛋白4.33 mg/L(0～3 mg/L)。血常規：中性細胞比率77.4%，淋巴細胞比率 17.7%。生化、風濕三項、甲功、凝血等未見明顯異常。胸部X線、心電圖未見明顯異常。查體：體溫37.3 ℃，心率84次/min，血壓116/72 mmHg，右眼復視，右耳粗測聽力下降，余神經系統查體無明顯陽性體征。診斷：肥厚性硬腦膜炎。治療：給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g/q12H，抗感染治療；甲潑尼龍500 mg/d沖擊治療，逐漸減至口服小劑量維持；針對使用激素的護胃、補鈣治療；營養神經等治療。經治療患者頭痛癥狀逐漸緩解。

2 討 論

2.1 病因及機制 HCP的發病機制尚未完善明確，目前按病因可分為：繼發性HCP(secondary HCP，SHCP)和特發性HCP(idiopathic HCP，IHCP)[1]。SHCP病因復雜，可繼發于不同病原菌經由顱腦外傷、鼻竇炎、中耳乳突炎等引起硬腦膜感染，感染后免疫過度或失調可能是SHCP主要原因；其也可能是顱骨腫瘤的反應性改變等[2]。當沒有發現特定病因時，稱為IHCP，IHCP為排除性診斷，多認為其與自身免疫及免疫失調相關，目前較多報道：髓過氧化物嗜中性粒細胞胞漿抗體(MPO-ANCA) 相關性HCP、周型-抗中性粒細胞胞質抗體(p-ANCA)相關性HCP；LgG相關性HCP等[3～5]。本例患者有明確的中耳乳突炎病史，首先考慮為SHCP可能性大。

2.2 臨床表現 HCP起病緩慢，好發于成年男性，病程多較長。主要表現為慢性、頻發性頭痛，伴或不伴其他神經系統損害，如腦神經麻痹(如眼肌麻痹、聽覺減退、吞咽困難)，累及小腦及橋小腦角可出現共濟失調，大腦皮質受累可致癲癇樣發作，嚴重時還可出現視神經乳頭水腫及視力喪失[6]。慢性反復發作性頭痛，是HCP最常見的癥狀，常呈持續性脹痛或鈍痛，以顳枕部為主，頭痛原因可能是慢性炎癥刺激硬腦膜所致。部分患者頭痛可為唯一癥狀，常被誤診。肥厚的硬腦膜可導致腦神經走行的間隙變窄，神經受壓而出現神經功能缺損癥狀。動眼神經最易受累，報道約大于50%的患者出現動眼神經麻痹，出現復視。其他依次為外展神經、滑車神經、三叉神經及視神經[7]。耳源性HCP患者，可表現為巖尖炎，即頭痛、耳溢液增加，腦神經癥狀，也可出現迷路刺激癥狀。主要累及巖錐附近的天幕及顳枕部的硬腦膜，若感染長時間存在，甚至出現腦膿腫、軟腦膜受累的癥狀[8]。本例患者腦脊液白細胞、蛋白、lgG升高，提示存在顱內感染性病變。患者有“慢性乳突炎”病史，影像學典型表現及動眼神經受累的復視癥狀，耳神經受累而出現聽力下降等，符合耳源性HCP的基礎疾病典型表現及累及腦神經受損表現。

2.3 影像學特征 所有類型HCP，均以MRI增強掃描特異性最高，典型的MRI表現為沿大腦鐮、小腦幕分布的硬腦膜局部或彌漫性增厚，增強掃描可見均勻強化[9]。耳源性HCP，顳骨CT可見乳突、鼓室填充，顳骨支受累、增生、破壞，有積液、滲出、慢性骨髓炎等中耳乳突炎的表現。顱腦CT特異性較低，部分增厚的硬腦膜可表現為局部較高密度影，有時被誤診為硬膜下血腫、靜脈竇血栓形成[10]。本例患者顳骨CT表現典型，增強掃描示右側顳部、鞍旁腦膜及小腦幕增強掃描明顯強化，且發炎的硬腦膜局部與腦組織粘連，引起相鄰顳葉水腫。

A、B：右側乳突氣腔粘液填充，顳骨不連續；C、D：右側顳葉片狀長T1信號，T2-flair呈高信號；E、F、G：右側顳部、鞍旁腦膜及右側小腦幕增強掃描明顯強化；H、I：靜脈系統未見明顯異常

2.4 診斷及鑒別診斷 SHCP多有中耳炎、乳突炎、惡性外耳道炎等感染病史，MRI增強掃描影像學典型，尤其注意中耳部分的改變，據此多可確診。但IHCP是排他性診斷，目前尚無統一的診斷標準。HCP的診斷評估還需進行血液和腦脊液評估，對比MRI，身體檢查以及檢測血清血管緊張素轉換酶，c-ANCA和p-ANCA，類風濕因子、抗核抗體、梅毒、結核菌、真菌的檢測也非常必要。腦脊液結果取決于病因，當感染不存在時，CSF常常無特異性。當全身檢查無法診斷時，仍依賴于腦膜活檢確診，活檢是確診IHCP的金標準。IHCP硬腦膜活檢主要表現為硬腦膜纖維組織明顯增生肥厚，伴慢性炎性細胞浸潤，可見干酪樣壞死，有的表現為非特異性肉芽腫樣增厚、淋巴濾泡形成、郎罕巨細胞等[11]。HCP臨床需與下列疾病相鑒別：其他類型的頭痛，軟腦膜病變，腦膜癌，低顱壓綜合癥，蛛網膜下腔出血，大腦大靜脈血栓及靜脈竇血栓形成，多組腦神經炎，自身免疫性疾病的神經系統表現，如結節病、類風濕性關節炎等[12]。此類疾病雖表現多樣，但多可在完善相關檢查后與其他疾病相鑒別。

2.5 治療 目前對于SHCP的治療，首先對病因治療，對于具有明確感染源的患者，取分泌物培養，根據藥敏結果，使用敏感抗生素。同時，聯合大劑量糖皮質激素沖擊治療，效果良好。IHCP與自身免疫功能有關，糖皮質激素治療效果好，但易復發，因此，臨床上使用糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療，部分患者需長期小劑量激素維持治療[8]。當增生肥厚的硬腦膜嚴重壓迫腦實質或腦神經時，多需行手術治療，術后輔以藥物治療。多數患者經系統治療后可出現明顯緩解。該患者入院后給予抗生素、激素沖擊治療，頭痛緩解。

因HCP病程緩慢，病情較輕時易被忽視，確診時硬腦膜多廣泛增厚。通過此病例分析學習，我們系統的復習了耳源性HCP，回顧學習了HCP的分類、診斷、治療等，擴大了對不典型頭痛疾病的思考范圍。對伴有明確耳源性、鼻源性等臨床癥狀的患者，均應完善磁共振檢查，以確定患者是否發生SHCP及腦膿腫等顱內并發癥，避免漏診而延誤治療。