不同運動強度對老老年單純收縮期高血壓患者血管功能的影響

余冰清 周進平 繆慧玉 徐軍霞，3

(1淳安縣第一人民醫院康復科，浙江 杭州 311701；2勤聯保障部隊第900醫院；3福建醫科大學總臨床醫學院)

單純收縮期高血壓(ISH)是老年人群中最主要的高血壓類型〔1〕。受增齡影響，老老年人群大動脈硬度增加，血管彈性和順應性均降低〔2〕，進而導致收縮壓(SBP)增高、舒張壓(DBP)正常或減低、左心室肥大和冠狀動脈灌注受損等一系列問題，是老老年人群心腦血管事件的重要危險因素之一〔3,4〕。踝肱指數(ABI)在臨床廣泛用于下肢動脈病變的檢測，而脈搏波傳導速度(PWV)是衡量動脈硬化程度的權威指標，二者均與心腦血管事件的發生、靶器官損害和全因死亡率密切相關〔5,6〕。研究表明〔7〕，運動可有效減輕成人血管硬化程度，減少心腦血管事件發生。既往有關于有氧運動降低健康老年人群動脈硬化度的報道〔8〕，但老老年人群心肺功能及運動耐量下降程度均甚于老年人群，而目前針對該特殊人群的運動研究相對較少。故本研究主要探討不同運動強度對老老年ISH患者血管功能的影響。

1 對象與方法

1.1對象 2015年9月至2017年2月福州總醫院干部病房門診和住院治療的ISH患者306例〔男214 例(69.9%)，女92例(30.1%)〕，年齡(85.3±3.9)歲，采用隨機數表分組法分為低強度組(n=102)、中強度組(n=100)和自然活動(對照)組(n=104)。所有受試者簽署知情同意書。本研究得到本院倫理委員會批準。

1.1.1入選標準 ①年齡≥80歲；②均符合2010版中國高血壓防治指南〔9〕ISH診斷標準,即SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg；③無規律運動史；④血壓控制良好(SBP≤140 mmHg)，無運動禁忌證。

1.1.2排除標準 ①急性冠狀動脈綜合征、頻發室性早搏、完全性心臟傳導阻滯及快速室上性心律失常未控制者；②慢性腎功能不全尿毒癥期、慢性心功能不全〔紐約心臟病協會(NYHA)心功能Ⅳ級〕、嚴重肝病、惡性腫瘤者。

1.2運動處方 最大心率(HRmax)=220-年齡。低強度組運動強度達到HRmax的60%，中強度組運動強度達到HRmax的70%，對照組則無任何運動干預。兩運動組佩戴具有心率檢測功能的運動手環，在干休所運動場進行快步走運動，每次運動時間為30 min，其中達到規定強度時間≥20 min，若無法一次完成，也可分成一天數次，但一天中達到規定運動強度的總時間≥20 min，每周運動3次，共12 w。運動質控由干休所醫護人員及本研究組人員完成。

1.3基礎臨床資料 入選者運動前均檢測身高、體重、SBP、DBP、B型腦鈉肽(BNP)、同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清肌酐、尿酸、空腹血糖(FBG)、血白蛋白、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及用藥情況等，并計算體重指數(BMI)。生化指標均由院內檢驗科完成，質控符合國家標準。

1.4高血壓藥物使用情況 對所有入選者的降壓藥使用情況進行統計，降壓藥主要有血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，主要包括貝那普利、卡托普利及培哚普利等；血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，主要包括纈沙坦、厄貝沙坦及坎地沙坦等；鈣拮抗劑(CCB)，主要包括硝苯地平、氨氯地平及樂卡地平等；β受體阻滯劑，主要包括比索洛爾、美托洛爾緩釋片等；聯合用藥主要有噻嗪類利尿劑+ARB/ACEI、噻嗪類利尿劑+鈣拮抗劑，鈣拮抗劑+ARB/ACEI+噻嗪類利尿劑等或者固定配比復方制劑如纈沙坦氨氯地平片等。

1.5高血壓的測量 入選者血壓均在上午8∶00～11∶00用自動型數字顯示電子血壓計(型號：microlife BP 3BTO-A)測量上肢肱動脈SBP及DBP。

1.6ABI的測定 采用法國Kontron Medical公司周圍血管多普勒檢測儀(ANGIOLAB2 PHLEBOLAB)，在上午8∶00～11∶00之間，在室溫25℃左右安靜狀態下檢測?；颊呷⊙雠P位，將袖帶分別系于受試者雙上臂、腕關節上、雙下肢大腿上部、大腿下部、小腿上部和小腿下部，用多普勒壓力敏感探頭于雙上肢肱動脈、尺橈動脈、足背動脈和脛后動脈處測定各處動脈SBP，根據各段SBP與肱動脈SBP(兩側肱動脈SBP取較大者)的比值計算ABI值。

1.7PWV的測定 儀器、測量時間及環境同ABI?；颊呷⊙雠P位，將袖帶系于雙上肢肱動脈和踝動脈波動最強烈處，儀器自動根據脈搏波傳導距離和時間計算PWV值，為減少誤差，連續測量10次，取平均值。ABI與PWV由專人在同一臺機器操作。

1.8統計學方法 應用SPSS20.0軟件，對計量資料進行正態分布及方差齊性檢驗、線性回歸分析及t檢驗。

2 結 果

2.1各組基礎臨床資料 3組年齡、BMI、SBP、DBP、BNP、Hcy、HbA1c、血清肌酐、尿酸、FBG、血白蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C及用藥情況的差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1，表2。

表1 各組基礎臨床資料

表2 以ABI為因變量的簡單線性回歸(n=306)

2.2年齡與ABI、PWV的關系 ABI和PWV均與增齡相關，80歲以上老老年人群，年齡每增加1歲，ABI就有降低0.019的風險，PWV就有增加0.609 m/s的可能。見圖1、圖2、表2。

圖1 年齡與ABI的關系(n=306)

圖2 年齡與PWV的關系(n=306)

2.33組運動前后安靜時血壓值的比較 運動后低、中強度組SBP顯著降低(P<0.05)；對照組SBP則無顯著變化(P>0.05)。中強度組運動后DBP顯著降低(P<0.01)，低強度組及對照組運動前后DBP均無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組運動前后安靜時血壓值比較

與運動前比較：1)P<0.05；2)P<0.01

2.4各組干預前后ABI、PWV值 干預后低、中強度組ABI值均顯著增加〔(0.78±0.08)比(0.79±0.07)，P<0.01〕、〔(0.76±0.07)比(0.82±0.08)，P<0.01〕；PWV值均顯著降低〔(16.95±2.54)比(15.57±2.16)m/s，P<0.01〕、〔(16.92±3.22)vs(15.11±2.85)m/s，P<0.01〕。對照組前后均無明顯差異(均P>0.05)，ABI及PWV值分別為〔(0.79±0.08)比(0.79±0.07)〕、〔(16.94±2.67)vs(17.13±2.69)m/s〕。ABI前后差值，與對照組(-0.02±0.06)比較，低強度組(0.02±0.01)、中強度組前后ABI增幅(0.06±0.03)均顯著增大(均P<0.01)；與低強度組比較，中強度組對ABI值的改變顯著優于低強度組(P<0.01)。PWV前后差值，與對照組〔(0.19±1.08)m/s〕比較，低強度組〔(-1.38±1.08)m/s〕、中強度組前后PWV降幅〔(-1.81±1.26)m/s〕均顯著增大(均P<0.01)，與低強度組比較，中強度組對PWV值的改變顯著優于低強度組(P<0.05)。

3 討 論

本研究發現80歲以上的老老年ISH人群中，年齡每增加1歲，ABI降低0.019，PWV則增加0.609 m/s。其次，12 w不同運動強度快步走運動均能有效改善老老年ISH患者ABI和PWV，且中強度優于低強度。

增齡本身會導致脈管系統的多種改變，如大動脈擴張，動脈壁增厚及因內膜增厚導致的動脈粥樣硬化性疾病等。同時，老老年ISH患者因血管長期受高SBP的影響，其固有大動脈彈性已低于同齡健康老年人。吳雅利等〔10〕研究發現，在老年ISH患者中，增齡與內皮依賴性血管舒張功能失調明顯增加了大動脈僵硬度。有研究綜合分析年齡與心腦血管危險度和ABI異常之間的關系表明，60歲和70歲以上年齡組的很高危高血壓患者ABI異常率明顯高于高危組，提示在這兩個年齡段時，高血壓患者的心腦血管危險度越高，出現ABI異常的可能性也越大〔11〕。Avolio等〔12〕研究表明，動脈硬度隨增齡而增加，從出生到90歲，PWV值增值達134%，在50歲以后PWV有顯著增加的趨勢〔13〕。本研究也表明ABI和PWV均與增齡密切相關。因此，老老年ISH患者是預防和控制動脈硬化的重點人群。

Kulinski 等〔14〕發現，久坐時間與低ABI值呈正相關，而運動時間與低ABI值負相關。鐘梅芳等〔15〕觀察不同形式的低強度運動對自發性高血壓大鼠血管內皮功能發現，低強度自愿運動能夠改善內皮依賴的血管舒張。Vogel等〔16〕研究運動對71名健康老年人動脈硬化的影響，以PWV作為評價標準，發現9 w的短期間歇有氧運動即可顯著降低受試者的PWV值。但以上運動研究均未觀察不同運動強度對ABI和PWV的影響。研究表明〔17,18〕，與中等強度持續運動相比，高強度間歇運動更能改善受試者血管功能，但這些研究的參與者年紀主要集中在50歲及60歲以下甚至是年輕人群。本研究最主要的發現是低中運動強度均能改善老老年人群的血管硬化程度，在此基礎上進一步提示，雖然兩種運動強度均能改善血管硬化程度，但中等運動強度優于低運動強度。

ISH是老年人群心腦血管事件的危險因素之一，老年ISH患者發生心肌梗死和腦梗死的風險比正常血壓者分別高2.3倍和1.6倍〔19〕，而運動作為一種非藥物治療手段可分別減少35%和33%的心血管死亡率和全因死亡率〔20〕。Ashor等〔21〕觀察到，有氧運動每降低0.63 m/s的PWV，即可使心血管事件的發生率和死亡率分別下降8%和9%。 Heikkila等〔22〕對193例ABI處于臨界值(0.91～1.00)且含多種心血管危險因子的受試者進行7年的隨訪，發現運動可顯著提高臨界ABI，且中等強度運動對ABI的預測作用優于低運動強度。一項包括2 153名70歲以上男性退伍軍人，平均隨訪時間(9.0±5.5)年的運動實驗表明，運動強度每1個代謝當量(METs)的增加，其死亡風險就降低11%，在設定范圍內(≥4 METs)，低強度組死亡風險降低18%，中等強度組降低36%〔23〕。以上研究雖均未將受試者血管功能作為觀察指標，但有理由相信運動降低血壓、改善血管功能是心腦血管事件發生率降低的原因之一。研究顯示〔24〕，生活習慣由久坐轉變為中等強度運動可實現健康獲益最大化。雖然中等及高等強度運動在降低老年人群全因及心腦血管事件發生率及死亡率上優于低強度運動，但中等強度運動水平已足以獲得健康益處，而步行是最簡單也是最安全的中等強度運動形式〔25〕。

與其他治療方法(如手術、藥物等)不同，運動是一項必須長期堅持才能顯示療效的治療方式，一旦中斷，其產生的有利影響也會逐漸消失，尤其是對年老體弱患者，一方面受高齡限制無法參加高強度運動，另一方面相關研究表明，高強度運動會通過病理生理學機制作用對心血管系統產生包括加重動脈硬化在內的一系列不良影響〔26〕，況且相對較低的運動強度還更能夠維持高齡人運動的積極性和長效性。因此，老老年人群在選擇運動強度上應堅持力所能及的原則，在可耐受的范圍內，盡量選擇中等運動強度以獲得最大健康收益，對于無法選擇中等強度運動的老老年人群來說，即使是低強度運動也優于久坐不動的生活方式。

運動發揮有益作用的機制是多方面的。動物實驗和臨床研究均表明，長期高血壓會增加血管硬化程度，而運動可在降低血壓的前提下，對血管順應性產生影響，其對血管有重塑作用〔27〕。例如，有報道顯示，與不運動組相比，運動組動物動脈具有較高的彈性蛋白〔28〕,有氧運動使動脈管壁上的彈性蛋白增加，同時減少了鈣離子含量〔29〕。臨床研究發現〔30，31〕，規律運動可通過增加超氧化酶和降低炎性細胞因子發揮抗炎作用。此外，運動增加了一氧化氮含量，減少了縮血管物質(如內皮素-1和血管緊張素Ⅱ等)，提高了對谷氨酰胺酶的生物利用度，有利于血管活性物質保存〔32〕。

本研究存在一些不足之處。首先，本研究的老老年人均為軍區干休所退休老干部，與一般老老年人群相比，該群體享受較好的醫療保障，有便利的隨訪條件，因此無法明確本研究結果是否適用于所有老老年人群；其次，未對吸煙、飲食習慣等其他有可能對血管硬化程度造成影響的生活方式進行評估；最后，受試者是在血壓控制前提下進行的試驗，受試者服用的降壓藥包括利尿劑、ACEIs、ARBs、CCB和β受體阻滯劑等，雖然不同類別降壓藥使用者之間ABI和PWV未見顯著偏高或偏低差異，但仍無法排除不同降壓藥對血管功能及心腦血管事件的影響。

綜上，低、中運動強度對老老年ISH患者血管功能均有影響。目前老齡化進程加快，對老老年人群的研究也隨之增多，運動療法作為一種非藥物治療手段也受到越來越廣泛的關注。探求一種既能保證老老年人群運動安全性，又能獲得最佳運動收益的運動處方是未來的研究方向。