抑郁、心理彈性對老年人自我護理能力的影響及衰弱的調節效應

劉太芳 張愛華 張營 吳旭東

(泰山醫學院護理學院,山東 泰安 271000)

自我護理能力是指個體能夠利用內外部環境資源，保持健康的能力〔1〕。研究顯示，由于老年人自我護理知識不足，導致失能率和患病率顯著增高〔2〕，造成家庭、社會及醫療機構巨大的負擔。抑郁嚴重影響個體參與自我護理實踐的積極性和主動性〔3〕，增加了老年人失能、死亡的風險〔4.5〕。因此，抑郁可能是老年人自我護理能力的一個重要預測因素。心理彈性是指個體面對逆境、創傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時的良好適應過程〔6〕，是影響自我護理能力的重要心理變量。彈性老年人能夠有效利用身邊資源積極應對生活中的負性事件(失能、喪偶、獨居等)〔7〕，在老化過程中獲得成長和適應，實現新的平衡，進而提高生存質量〔8〕。衰弱作為一種疾病前狀態，是指個體心理彈性或應對能力、維持及恢復完整性的能力、保持均衡的能力和在生理、心理、社會3個方面保持健康能力的弱化〔9〕。衰弱老年人感知到自己健康狀況變差時，容易產生焦慮抑郁情緒，采取消極的自我保護行為，進一步導致心理彈性水平降低〔10〕。本研究嘗試探究抑郁、心理彈性對自我護理能力的影響及衰弱在其中的調節作用。

1 對象與方法

1.1調查對象 采用便利抽樣方法，2017年1～6月抽取山東省泰安市5個社區的518名老年人作為研究對象進行問卷調查。納入標準：①符合Fried 等〔11〕基于美國心血管病研究提出的衰弱表型(FP)5項診斷標準中至少1項；②在泰安市居住時間超過5年且年齡≥60歲；③神志清楚、思維正常、有閱讀能力或可進行語言溝通交流；④自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。排除標準：①嚴重軀體疾病；②確診有精神病或阿爾茨海默病。本次研究共發放問卷540份，收回有效問卷518份(95.9%)。健康組222例，平均(67.55±5.11)歲，女118例，男性104例；衰弱前期組213例，平均(72.62±7.82)歲，女154例，男性59例；衰弱組83例，平均(82.86±8.55)歲，女46例，男37例。

1.2研究工具

1.2.1衰弱表型 衰弱表型(FP)由Fried等〔11〕提出，采用自我報告和客觀測量相結合的方式對社區老年人的衰弱狀況進行評估，內容包括5個方面：體重下降、疲乏、肌力減弱、步速減慢、軀體活動量下降。符合5項指標中的1項計1 分，總分0～5分，≥3 分為衰弱，1～2 分為衰弱前期，0 分為無衰弱。

1.2.2簡版老年人抑郁量表(GDS)-15 由Sheikh等〔12〕設計的簡版老年抑郁量表，包含15個條目。每個條目均為2分類，分別計0或1分，總分0～15分，得分越高表示抑郁程度越嚴重。唐丹〔13〕將本量表應用于中國老年人，量表內部一致性Cronbach α為0.793，1 w重測信度為0.728，具有較好的信度和區分效度。本研究中Cronbach α為0.706。

1.2.3心理彈性量表簡表(RS)-14 由倪倩鈺等〔14〕漢化成適合中國成人的簡化量表，包括2個維度(個人能力和積極認知)14個條目。采用Liker 7級評分法，從“非常不符合”到“非常符合”分別為1～7分，總分為14～98分，得分越高心理彈性越好。該量表內部一致性Cronbach α為0.930，具有良好的心理屬性。本研究中Cronbach α為0.881。

1.2.4老年人自我護理能力量表(SASE) 由S?derhamn等〔15〕于1996年研制而成，包括3個維度(技能、目標和環境)17個條目，適用于所有老年人。采用Likert 5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”，依次為1～5分，總分17～85分，得分越高表明老年人自護能力水平越高、潛力越大。郭麗娜等〔16〕于2015年將其漢化，并檢測其內部一致性Cronbach α為0.82，重測信度為0.82，信效度良好，可用于評價我國老年人自護能力的狀況。本研究中Cronbach α 為 0.856。

1.3統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行描述性分析和Pearson相關分析、單因素方差分析和LSD-t檢驗。采用 Amos20.0 軟件進行結構方程模型(SEM)分析和多群組SEM分析，并采用Bootstrap 法對中介效應進行驗證。

2 結 果

2.1老年人抑郁、心理彈性和自我護理能力現狀及其在是否衰弱時的差異分析 與健康組相比,衰弱前期組和衰弱組抑郁水平高、自我護理能力及各維度差、心理彈性水平及各維度低，差異均有統計學意義(P<0.01)。與衰弱前期組比較，衰弱組老年人抑郁水平顯著增高、心理彈性水平及各維度顯著降低、自我護理能力及各維度變差(P<0.01,P<0.05)，見表1。

2.2老年人抑郁、心理彈性和自我護理能力的相關性分析 相關分析顯示，老年人抑郁與心理彈性和自我護理能力均呈負相關關系(P<0.01)，心理彈性與自我護理能力呈正相關(P<0.01)，見表2。

表1 老年人抑郁、心理彈性及自我護理能力得分比較分)

與健康組比較：1)P<0.01；與衰弱前期組比較：2)P<0.05，3)P<0.01

表2 老年人抑郁、心理彈性和自我護理能力的相關性(n=518，r值)

1)P<0.01

2.3心理彈性在老年人抑郁與自我護理能力間的中介效應 以老年人抑郁情緒為自變量，心理彈性為中介變量，自我護理能力為因變量建立假設模型(圖1)。經過修正，模型適配度結果顯示：χ2/df=2.44，適配度指數(GFI)=0.99，調整后適配度指數(AGFI)=0.97，規準適配指數(NFI)=0.99，比較適配指數(CFI)=0.99，漸進殘差均方和平方根(RMSEA)=0.05，模型整體擬合程度良好。通過Bootstrap 法，在原始數據(n=518)中隨機抽取5 000個樣本，對中介效應進行檢驗。老年人抑郁對自我護理能力的總效應為-1.35(P<0.001，95%CI：-1.61～-1.10)，直接效應為-0.56(P<0.001，95%CI：-0.87～-0.28)，中介效應為-0.78(P<0.001，95%CI：-1.05～-0.56)，中介效應占總效應值的58%。

2.4衰弱在老年人抑郁、心理彈性和自我護理能力關系中的調節效應 采用多群組SEM分析發現，當限定所有的路徑系數在不同衰弱組相等后，模型擬合變差，Δχ2=60.59和 Δdf=12有統計學意義(P<0.001)。即與限定模型相比，非限定性模型匹配的更好。見表3。

圖1 心理彈性在抑郁與自我護理能力間中介 效應SEM(n=518)

模型χ2值dfχ2/dfGFIAGFINFICFIRMSEA非限制36.67182.040.980.920.970.990.05限制97.26303.240.940.880.920.950.07

在非限制模型中，如果不同衰弱狀況群組間路徑系數差異臨界比值的絕對值大于1.96，則具有統計學意義(P<0.05)，證明衰弱對相應的路徑關系具有調節效應，不同衰弱狀況群組間臨界比值見表4。抑郁對自我護理能力的直接效應在健康、衰弱前期、衰弱期 3 組間差異均有統計學意義(P<0.05)；抑郁對心理彈性的直接效應在健康、衰弱前期、衰弱期 3 組間差異均無統計學意義(P>0.05)；心理彈性對自我護理能力的直接效應在健康組與衰弱前期組之間差異有統計學意義(P<0.05)，在健康組與衰弱期組、衰弱前期組與衰弱組之間差異無統計學意義(P>0.05)。提示衰弱狀況在老年人抑郁、心理彈性、自我護理能力關系中具有調節作用。 在健康組中，抑郁對老年人自我護理能力的總效應為-0.51(P<0.001，95%CI：-0.75～-0.27)，直接效應為-0.13(P=0.368，95%CI：-0.32～ 0.07)，中介效應為-0.38(P<0.001，95%CI：0.59～ 0.25)，心理彈性發揮完全中介作用。在衰弱前期組中，抑郁對老年人自我護理能力的總效應為-1.28(P<0.001，95%CI：-1.55～-1.00)，直接效應為-0.54(P=0.004，95%CI：-0.76～-0.29)，中介效應為-0.740(P<0.001，95%CI：-1.100～-0.503)，心理彈性發揮部分中介作用。在衰弱組中，抑郁對自我護理能力的總效應為-1.76(P<0.001，95%CI：-2.10～-1.46)，直接效應為-1.19(P=0.017，95%CI：-1.68～-0.50)，中介效應為-0.56(P=0.005，95%CI：-1.21～-0.17)，心理彈性發揮部分中介作用。

表4 非限制模型不同衰弱狀況群組間路徑 系數差異的臨界比值(n=518)

1)P<0.05

3 討 論

3.1老年人抑郁、心理彈性、自我護理能力現狀分析 本研究顯示，老年人抑郁總分遠遠低于陳玉蓉等〔17〕研究中疾病恢復期老年人抑郁程度得分〔(6.72±1.60)分〕，說明疾病可以加重老年人抑郁情緒。心理彈性總分高于倪倩鈺〔18〕應用(RS)-14檢測福建省部分市、縣、鄉鎮各級衛生院醫務從業人員〔(54.18±15.48)分〕及福州市鼓樓區軍門社區居民的心理彈性水平〔(71.95±14.49)分〕〔14〕，也高于我國腫瘤患者心理彈性水平〔(59.73±20.27)分〕〔18〕，可能與參與本次調查的大部分老年人年輕時均經歷過比較艱苦的生活環境，具有豐富的生活閱歷有關。自我護理能力總分略高于郭麗娜等〔16〕研究結果〔(62.60±7.81)分〕，可能與本研究選取的社區中臨床工作者對老年人健康管理較為重視有關，社區經常開展健康促進活動，提高了老年人的健康素養有關。老年人自我感知到的健康狀況越差，越容易采取消極的自我保護行為〔10〕，因此，本研究發現衰弱前期及衰弱期老年人自我護理能力和心理彈性得分均低于健康組，抑郁得分卻高于健康組。

3.2老年人抑郁、心理彈性、自我護理能力的關系 抑郁程度高的老年人對自己的未來具有消極期待，他們不能積極的接納和認可現在的老年生活，不僅影響其心理彈性水平〔19〕，而且降低其自我護理能力。根據應對的特質理論和心理彈性防御模型〔20〕，一方面提高個體心理彈性具有普遍增益作用，能夠直接提高老年人自我護理能力；另一方面，心理彈性還可以作為緩沖器，促進個體對高危環境進行積極改造和主動適應，緩沖抑郁等不良情緒對自我護理能力的負性影響。結構方程模型表明：心理彈性在老年人抑郁和自我護理能力中具有部分中介效應，這與Chang等〔21〕的研究結果大體一致。首先，隨著年齡增長，老年人遭遇身體老化、疾病增多、健康狀況下降和喪偶、獨居等生活變化，常常發生焦慮、抑郁等負性情緒，對未來期望降低，導致自我護理能力下降。其次，心理彈性是個體心理健康的重要保護因子，個體的心理彈性水平直接影響老年人慢性病治療、功能鍛煉及健康生活方式的依從性，因而影響自我照護能力〔22〕。

本研究發現，衰弱在抑郁、心理彈性、自我護理能力三者的關系中有調節作用。在健康組，抑郁完全通過心理彈性對自我護理能力產生影響。而對于衰弱前期及衰弱期老年人，抑郁不僅直接影響老年人的自我護理能力，又通過其心理彈性水平間接影響自我護理能力，心理彈性發揮部分中介作用。衰弱老年人健康狀況發生惡化，功能衰退，較容易出現焦慮、抑郁等負性情緒〔23〕，降低心理彈性水平，進而影響自我護理能力。因此，臨床醫護人員應從心理健康管理的角度開展衰弱老年人相關干預性研究，提高心理彈性，緩解抑郁對自我護理能力的負性影響。

綜上，老年人心理彈性在抑郁和自我護理能力間具有中介效應，衰弱對3者間的關系具有調節作用。因此，臨床工作中，醫護人員應針對心理彈性水平低的老年人，特別是衰弱前期及衰弱期的老年人，通過制定個體化的照護策略等干預方法，加強心理護理和健康指導，改善其抑郁癥狀，提高老年人的心理彈性，讓老年人共同參與到自己的健康管理中來，提高其生存質量。