分型選擇開放式無張力修補術對腹股溝疝的療效及安全性觀察

王茂強 黃煥基 孫海峰 陳正修 何靈生 王建宇

(東莞市鳳崗醫院外一科 東莞 523695)

腹股溝疝為外科常見病，開放式無張力修補術具有微創、操作簡便、恢復快、收效佳的優點，是治療腹股溝疝的標準術式。近年來，疝修補理論不斷完善，疝修補材料日益增多，為醫師開展腹股溝疝手術提供了多種選擇，但臨床上尚無治療腹股溝疝的“黃金術式”。研究指出[1]，分型選擇開放式無張力修補術是確保療效、降低并發癥發生率及復發率的重要方案，本文將進一步探討分型選擇開放式無張力修補術治療腹股溝疝的療效與安全性，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源

選取2014年10月～2016年10月我院收治的腹股溝疝患者96例，男82例，女14例，年齡20～77歲，平均(56.2±3.8)歲；腹股溝斜疝68例(占70.8%)，腹股溝直疝19例(占19.8%)，股疝9例(占9.4%)。研究對象均簽署知情同意書且自愿參與此次研究，排除復發疝、絞窄疝、雙側疝病例。本次研究經倫理委員會批準。

1.2 分組方法

參照Gilbert和Rutkow分型標準對96例入選對象進行分型，I型16例(占16.7%)，II型18例(占18.8%)，III型32例(占33.3%)，IV型12例(占12.5%)，V型11例(占11.5%)，VI型5例(占5.2%)，VII型2例(占2.1%)。按腹股溝疝嚴重程度分組，將I、II型共34例患者納入1組(輕度)，將32例III型患者納入2組(中度)，將IV～VII型共30例患者納入3組(重度)。比較各組研究對象的性別、年齡、文化程度及體重指數，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法

給予局麻或持續硬膜外麻醉，常規于腹股溝疝處做切口，逐層切開組織，探查疝囊，找到后游離疝囊及精索，精索上端游離至腹膜外脂肪處，精索下端游離至顯露恥骨結節2cm處。觀察腹股溝疝情況，明確疝環口大小以及股溝溝管后壁狀態，評估腹橫筋膜張力，確定疝分型，并以分型結果為依據為患者選擇個體化手術方式。

1.3.11組

本組病例行平片修補術，完全游離疝囊，內翻疝囊且不對疝囊做結扎處理，沿腹股溝管后壁鋪設補片，并妥善固定。腹股溝韌帶與補片下緣縫合，恥骨面的腱膜組織處固定補片圓角。剪開補片另一端，上方剪開2/3寬度，下方剪開1/3寬度，借助止血鉗鉗夾上側葉，讓精索在上側葉的下方通過，確保精索位于剪開的上下側補片之間，向上牽拉腹外斜肌腱上葉，對補片上側葉緣及補片下方的腹內斜肌腱膜做縫合處理。

1.3.22組

本組病例行填充式網塞修補術，完全游離疝囊，順疝囊頸方向將腹橫筋膜環形切開，游離腹膜前間隙，內翻疝囊，視患者實際病情修剪網塞，將網塞置入缺損區，間斷縫合外瓣邊緣與附近組織，平片的放置方法同1組。

1.3.33組

本組病例行腹膜前修補術，常規建立腹膜前間隙，內環水平順疝囊頸方向將腹橫筋膜環形切開，暴露腹膜外脂肪，內環口內側可見腹壁下血管，游離腹膜前間隙，將精索自內環處腹膜分離，回納疝囊，略卷補片，并將其從疝環口置入，先置入內下游離間隙，再將余下部分置入，用手指將補片平展于腹膜前間隙處，2/5置于腹股溝韌帶下方，3/5置于腹股溝韌帶上方，而后將橢圓形上片置于腹外斜肌腱膜下間隙，展平，妥善固定即可。

1.4 療效評定[2]

治愈：病灶完全去除，臨床癥狀消失，1年內無復發；有效：大部分病灶去除，臨床癥狀顯著改善，6個月內無復發；無效：臨床癥狀無改善或惡化。

1.5 觀察指標

對研究對象進行1年隨訪，觀察并發癥發生情況，并進行比較。

1.6 統計學處理

借助SPSS18.0處理各項數據，疾病治療有效率及并發癥發生率比較均采用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組疾病治療有效率比較

各組手術均順利完成，未報道死亡病例，1組、2組、3組腹股溝疝治療有效率分別為97.1%、96.9%、96.7%，比較各組數據差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組疾病治療有效率比較 [n(%)]

組別治愈有效無效總有效率1組(n=34)23(67.6)10(29.4)1(2.9)97.1%2組(n=32)20(62.5)11(34.4)1(3.1)96.9%3組(n=30)17(56.7)12(40.0)1(3.3)96.7%χ2值0.835P值>0.05

2.2 各組并發癥發生率比較

隨訪結果顯示，研究對象出現的并發癥主要為傷口積血、傷口感染、傷口慢性疼痛以及陰囊積液，1組、2組、3組并發癥發生率分別為11.8%、9.4%、10.0%，比較各組數據差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組并發癥發生率比較 [n(%)]

組別傷口積血傷口感染傷口慢性疼痛陰囊積液并發癥發生率1組(n=34)0(0.0)1(2.9)2(5.9)1(2.9)11.8%2組(n=32)1(3.1)0(0.0)1(3.1)1(3.1)9.4%3組(n=30)1(3.3)0(0.0)1(3.3)1(3.3)10.0%χ2值0.117P值>0.05

3 討論

目前尚無一種術式能夠完全替代其他手術而完美應對各個腹股溝疝病例，因此臨床提倡將腹股溝疝分型，并根據分型結果給予個性化手術方案。董金輝[3]提出充分了解各修復材料的特性，掌握不同術式原理，并為患者行針對性、規范性手術，可減少并發癥，降低腹股溝疝復發率。本次研究中，根據患者年齡、發病狀態、體型等情況進行評估、分型，再根據分型情況合理選擇術式，結果顯示，比較各組腹股溝疝治療有效率及并發癥發生率，差異無統計學意義(P>0.05)。

本研究所用術式中，平片修補術適用于疝環缺損偏小、腹橫筋膜有張力的患者，術中將大小合適的補片置于缺損部位，可重建內環口，增加腹股溝管后壁強度[4]。填充式網塞修補術應用的填充物能夠分散腹腔局部壓力， 減輕垂直向上的沖擊力，本術式適用于腹股溝管后壁損傷相對嚴重的患者，但此術式不適用于疝環口缺損過大的病例。腹膜前修補術為后入路修補手術，操作上無需切開腹股溝管，直接進入腹膜前間隙，是利用髂恥束和恥骨疏韌帶作修補或輔以補片的無張力修補[5]。另外，此種術式是在解剖復雜的腹膜前間隙放置補片，容易損傷髂血管或引發血腫[6]，由此可知，行腹膜前修補術時應注意輕柔操作，避免損傷腹膜，術中注意保護患者的腹股溝神經、生殖股神經以及髂腹下神經，以防患者出現嚴重并發癥。

綜上所述，分型選擇開放式無張力修補術治療腹股溝疝患者，療效滿意，安全性佳，值得臨床進一步借鑒與應用。