單純性肥胖的生酮治療臨床路徑

陳秋霞, 李增寧, 鄭錦峰, 鄭 璇, 朱翠鳳, 周 莉, 楊 輝, 楊柳青, 江 波

(1. 浙江省衢州市柯城人民醫院, 浙江 衢州, 324000;2. 河北醫科大學附屬第一醫院, 河北 石家莊, 050011;3. 解放軍南京總醫院, 江蘇 南京, 210002; 4. 海軍軍醫大學長海醫院, 上海, 200433;5. 南方醫科大學深圳醫院, 廣東 深圳, 518110; 6. 蘇州大學附屬第一醫院, 江蘇 蘇州, 215006;7. 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院, 北京, 100038)

生酮飲食(ketogenic diet, KD)在小兒癲癇的治療應用已充分證明了其有效性與安全性[1]。隨著對糖脂代謝認識的不斷深入，尤其是近年來一系列臨床研究與動物實驗的結果發布，逐步更新著學術界既往對油脂與膽固醇的觀念。生酮飲食在體質量管理領域的應用也在逐步拓展，可喜的是中國生酮/低碳水化合物飲食進行慢性病管理的受眾范圍越來越廣泛。

作為醫務工作者，必須清醒地認識到生酮飲食不是萬能的，只是一門營養學的分支，是一種營養素極度不均衡的飲食方式。生酮飲食有其利也有其弊，最大限度地發揮其有利的一面，最大限度地減少其帶來的各種風險因素，是對生酮飲食最大的呵護。同時需要注意的是生酮/低碳水化合物飲食有泛化、濫用、過度拔高和商業化的傾向。

我們有幸看到《生酮飲食干預多囊卵巢綜合征中國專家共識(2018年版)》[2]與《單純性肥胖的生酮治療臨床路徑》陸續發表，面向生酮飲食從業人員的《生酮治療高級研修班》連續開班，生酮飲食已經在向標準化、規范化應用逐步邁進。

1 適用對象

第一診斷為單純性肥胖[3-4]。

2 診斷依據

根據《現代臨床營養學》(科學出版社)、中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識(2016年版)[5-6]等診斷單純性肥胖必須具備以下條件: ① 病史、體檢和實驗室檢查排除繼發性肥胖; ② 實測體質量超過標準體質量的20%以上，脂肪百分率為男性大于20%, 女性大于30%, 體質量指數大于28 kg/m2[4,7]。未排除繼發性肥胖可以考慮以下檢查: ① X線檢查，蝶鞍是否擴大、骨質有無明顯破壞; ② 血皮質醇檢查; ③檢測三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH), 以排除間腦性、垂體性、腎上腺皮質功能、甲狀腺功能異常與植物神經功能紊亂等。應注意鑒別由于肥胖病引起的一系列內分泌功能障礙而導致的上述檢查異常。

3 進入路徑標準

單純性肥胖生酮治療的臨床路徑(見圖1、表1)如下:

① 第一診斷必須符合單純性肥胖診斷標準。

② 當患者同時患有其他疾病，但不需要臨床特殊處理，同時也不影響第一診斷的路徑流程的實施，可以進入路徑。

③ 排除生酮飲食禁忌證[8]。代謝禁忌: 肉毒堿缺乏癥[9-10]、肉毒堿棕櫚酰基轉移酶 Ⅰ或 Ⅱ缺乏癥[11]、肉毒堿轉移酶Ⅱ缺乏癥[12]、β-氧化酶缺乏癥、中鏈酰基脫氫酶缺乏癥、長鏈酰基脫氫酶缺乏癥、短鏈酰基脫氫酶缺乏癥[13]、長鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、中鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、卟啉病[14]。一般狀況禁忌: 胰腺炎病史、活動性膽囊疾病、肝功能損害、脂肪消化障礙、腎衰病史、懷孕和哺乳。相對禁忌: 嚴重循環系統、呼吸系統、血液系統疾病，肝功能、腎功能損害，高脂血癥，泌尿系統結石，年齡小于2個月，正在感染或者體質極差的患者，不能配合的患者，不合格的監護人。

圖1 生酮減脂工作流程圖

表1 生酮治療單純性肥胖流程說明

④ 與藥物相互作用。抗癲癇藥如唑尼沙胺、妥泰和乙酰唑胺可引起酸中毒，與生酮療法一起治療會加重酸中毒。

4 治療方案

① 生酮干預。生酮減脂飲食三大營養素供能比(脂肪70%～75%, 碳水化合物3%～5%, 蛋白質20%～27%)[15-20]。肥胖人員每日三餐為經過嚴格計算的生酮減肥餐，另加膳食纖維30 g/d, 復合維生素、礦物質常規補充。每日飲水大于2 000 mL。對于尿酸高者可酌情服用碳酸氫鈉片。

② 抗阻運動。為防止體質量降低、便秘等，建議進行適當的抗阻運動，一般每周鍛煉3次以上，每次間隔不應超過3 d, 每次運動時間30～60 min。常見的抗阻力訓練[21-22]有仰式俯臥撐、啞鈴、杠鈴等，可根據自身愛好及身體情況選擇合適的運動項目，要求動作盡量標準，強度要循序漸進[23-25]。

③ 隨訪。減肥人員每天在相同條件下測體質量和尿酮，每周進行人體測量及血酮檢測，并與專業人員交流主觀感受，包括食欲、不適癥狀等，以便及時調整方案, 間隔1個月復測肝、腎功能常規、血脂常規、空腹血糖及胰島素等。建議尿酮～, 血酮2～3 mmol/L[8]。肥胖合并多囊卵巢綜合征[2]患者，增加輸卵管與卵巢彩色超聲以及激素6項檢查[26]。

5 常見問題及處理措施

① 低血糖: 口服1杯果汁或者糖水可緩解，使用“柔性生酮”方式[27]可顯著減少低血糖的發生率。

② 過分酮癥: 通過血氣分析，若pH值正常，可繼續進行生酮飲食。若pH值低(非代償性酸中毒)，可適當提高碳水化合物比例。

③ 惡心、嘔吐: 適當增加碳水化合物比例。

④ 困倦或嗜睡: 一般為短暫性的, 1～2周內消失。注意有無合并使用其他致嗜睡的藥物(如魯米那、安定)。

⑤ 腹瀉: 發生率較低，為對較高脂肪飲食的不耐受，對癥處理數日后好轉。

⑥ 便秘: 適當增加運動，增加膳食纖維攝入。

⑦ 血脂異常: 降低生酮飲食中脂肪比例，適當增加碳水化合物。

⑧ 皮膚瘙癢: 患者洗澡時使用弱堿性肥皂。前述措施仍無明顯改善時，適當增加碳水化合物供給以降低血酮水平。