不同盲插螺旋型鼻腸管方法在神經重癥患者中的應用

史 甜, 劉海濤, 陸 娟

(江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001)

營養支持是重癥患者綜合治療的重要組成部分，首選腸內營養(EN)已成為共識[1]。重癥神經外科患者可出現意識障礙或后組顱神經功能障礙，導致吞咽困難、營養不良、吸入性肺炎等并發癥，嚴重影響預后。雖然留置胃管進行鼻飼可滿足此類患者的營養需求，但誤吸發生率可達12.50%[2]。鼻腸管頭端位于小腸內，經鼻腸管注入的食物在幽門括約肌的作用下不易發生反流，因此經鼻腸管進行腸內營養可有效降低誤吸風險。然而，由于此類危重患者胃動力較差，螺旋形鼻腸管幽門通過成功率僅29.70%～69.00%[3-5]。因此，對于神經重癥患者，臨床可考慮采用促進胃腸蠕動、增強胃動力的方法來提高螺旋型鼻腸管幽門后置管的成功率。本研究采用的促胃動力方法有物理方法(腹部按摩刺激胃起搏點)和化學方法(促胃動力藥物甲氧氯普胺注射液)，現將其對置管成功率的影響報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年2月—2018年8月本院神經重癥監護室(NICU)收治的神經重癥患者作為研究對象，納入標準: ① 年齡≥18歲; ② 需行腸內營養支持3 d以上并放置螺旋型鼻腸管; ③ 患者為首次置管。共90例患者入選本研究，其中男49例，女41例，年齡48～68歲，急性生理與慢性健康評分5～29分。依據置管過程中是否進行腹部按摩刺激胃起搏點或使用促胃動力藥物(甲氧氯普胺)，將90例患者分為腹部按摩組、甲氧氯普胺組、對照組，每組30例。腹部按摩組患者平均年齡(62.03±8.44)歲，男性比例為60.00%(18/30), 急性生理與慢性健康評分為(16.60±7.27)分; 甲氧氯普胺組患者平均年齡(57.70±12.67)歲，男性比例為76.67%(23/30), 急性生理與慢性健康評分為(18.33±6.76)分; 對照組患者平均年齡(56.90±14.75)歲，男性比例為60.00%(18/30), 急性生理與慢性健康評分為(18.10±8.54)分。3組患者年齡、性別、急性生理與慢性健康評分、基礎疾病情況(如出血性腦卒中、創傷性腦損傷、蛛網膜下腔出血)等一般情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 置管方法

本研究采用CH-10型復爾凱螺旋型鼻腸管(紐迪希亞制藥有限公司，中國無錫)置管，該鼻腸管為白色不透光聚氨酯材料, X線下可全程顯影，管道長145.0 cm, 內徑2.4 mm, 外徑3.3 mm, 前端有2.5圈直徑約3.0 cm的圓環，具有記憶功能。具體置管操作: ① 將引導鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定; ② 患者取頭高位，測量耳垂至鼻尖再至胸骨劍突的距離，并在鼻腸管上做第1個標記，然后再在第1個標記后的25、50 cm處分別做第2、3個標記; ③ 向鼻腸管腔內注入20 mL無菌生理鹽水并濕潤管道頭部，沿鼻腔壁緩慢插入，將管道輕輕推至第1個標記處，確定導管在患者胃部后向管道內注入20 mL生理鹽水，將導引導絲撤出管道約25 cm, 繼續插管至第2個標記處，完全拔除導引導絲，再將管道懸空約40 cm固定于近側耳垂部; ④ 等待鼻腸管自行移動到十二指腸或空腸上段。待鼻腸管鼻外懸空管道部分自然進入體內至第3個標記處，經腹部X線平片檢查，證實管道前端到達十二指腸或空腸上段為置管成功，否則為置管失敗。腹部按摩組自置入鼻腸管后予腹部按摩，按摩方法為以劍突與臍連線中點向左2～4 cm為起始點，垂直向下按壓1～2 cm, 向右側水平推進按摩10 cm, 再向下腹部做半圓運動，再回到起始點, 5 min/次，速度適中(約100個循環)，每4 h進行1次，直至螺旋管頭端到達十二指腸或空腸上段(置入長度為95～110 cm)。 甲氧氯普胺組于置管前給予鹽酸甲氧氯普胺注射液20 mg靜脈注射，腎功能不全者劑量減半。對照組采用單純螺旋形鼻腸管床旁盲插。

1.3 觀察指標

① 置管結果: 24 h后行床邊X線攝片，若通過幽門則為置管成功; 若未通過幽門，則48 h后再次攝片判斷，依次類推，若72 h后攝片通過幽門則為置管成功，未通過幽門則為置管失敗。比較3組置管成功時間與置管成功率(記錄3組置管后24、48、72 h置管成功例數)。② 腹部按摩組指標: 觀察按摩前后生命體征(心率、血壓、呼吸)變化，按摩前與按摩后每4 h監測記錄血壓、呼吸頻率、心率。③ 甲氧氯普胺組指標: 觀察有無藥物不良反應。④ 置管相關并發癥(嘔吐、腹瀉、反流、誤吸): 記錄置管72 h內嘔吐、腹瀉、反流、誤吸發生情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 3組置管結果比較

腹部按摩組的72 h置管成功率為93.33%, 甲氧氯普胺組為70.00%, 對照組為53.33%, 3組間72 h置管成功率比較，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 3組患者置管成功情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05; 與甲氧氯普胺組比較, #P<0.05。

2.2 腹部按摩組患者腹部按摩耐受性

腹部按摩組患者腹部按摩前后的生命體征(心率、平均動脈壓、呼吸頻率)比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 腹部按摩組患者腹部按摩前后生命體征比較

2.3 甲氧氯普胺組藥物不良反應情況

使用甲氧氯普胺注射液的患者中，有1例在用藥后出現煩躁不安，后自行緩解，未影響置管操作。

2.4 3組置管并發癥情況比較

本研究中，置管導致鼻黏膜損傷滲血者4例，其中腹部按摩組1例、甲氧氯普胺組1例、對照組2例，滲血均自行停止，未發生嚴重出血而退出研究。所有患者無異位置管、消化道穿孔、消化道出血等置管并發癥，嘔吐、腹瀉、反流、誤吸情況見表3。腹部按摩組、甲氧氯普胺組72 h內嘔吐發生率均顯著低于對照組(P<0.05), 3組間腹瀉、反流、誤吸情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 3組患者嘔吐、腹瀉、反流、誤吸發生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

神經重癥監護是一門新興的重癥醫學分科，注重于神經內科及神經外科重癥患者的監護與治療。神經重癥患者早期進行腸內營養支持符合人體生理要求，能維持腸道結構與功能的完整性，增加營養攝入，減少并發癥，節省住院費用，還能有效增強胃腸道血供，促進腦損傷后胃動力恢復，改善預后[6]。因此，良好的營養支持對于神經重癥患者的救治具有積極有效的促進作用。但臨床研究[7]發現，重癥患者往往胃動力受損，重型患者胃腸動力障礙的發生率可達80%以上，使用鼻胃管進行管飼有時會出現高胃殘留量，導致相關喂養不耐受癥狀，如胃反流和誤吸會導致吸入性肺炎的發生風險升高[8]。由于重癥患者小腸動力受損相對少見[9], 因此與普通鼻胃管相比，采用鼻腸管進行營養支持更具優勢。同時，由于營養管遠端位于患者幽門后，營養液的輸送較少受到胃排空因素影響，可減少胃潴留發生，進而減少呼吸機相關性肺炎的發生。研究[10]發現，幽門后腸內營養耐受性較好，并能在短期內達到目標營養量且并發癥發生率低，故神經重癥患者通過鼻腸管進行腸內營養是更加合理的選擇。

盡管重癥患者可通過鼻腸管腸內營養獲益，但目前置入鼻腸管實施幽門后喂養的成功率偏低，導致鼻腸管未能被廣泛應用于重癥患者中。Van等[11]研究發現，新型螺旋型鼻腸管在胃腸功能正常者中的置管成功率為53%, 在胃動力受損人群中成功率更不理想。胡北等[12]對ICU內放置螺旋型鼻腸管的重癥患者進行回顧性分析發現，重癥患者中螺旋型鼻腸管總體置管成功率偏低，僅40.4%。本研究結果發現，在未使用促胃動力藥和腹部按摩刺激的神經重癥患者中，放置24 h后螺旋型鼻腸管置管成功率僅20.00%, 放置72 h后成功率53.33%, 提示神經重癥患者胃動力受損可能是導致置管成功率偏低的因素，而促進胃動力可提高置管成功率。

鹽酸甲氧氯普胺是臨床常用的促胃動力藥物之一，已被證實安全有效[13]。朱玉[14]研究顯示，甲氧氯普胺可顯著提高鼻腸管置管成功率(甲氧氯普胺組成功率為54.29%, 對照組為28.57%)。本研究結果顯示，使用甲氧氯普胺注射液可顯著提高神經重癥患者的置管成功率，雖有1例患者在用藥后出現煩躁不安，但自行緩解，未影響置管操作。

胃蠕動受胃平滑肌基本電節律控制，該節律起源于胃大彎上部，沿縱行肌向幽門傳導，頻率為4～5次/min, 因此通常將胃大彎的平滑肌稱為胃起搏點。一些重癥患者由于胃大彎平滑肌收縮力下降，胃起搏點難以興奮，導致胃腸蠕動減慢，不能自行將螺旋型鼻腸管送達預定部位。腹部按摩刺激胃起搏點促進胃腸蠕動是一種簡單無創的護理干預方法，根據“胃腸起搏”理論及“驅動-跟隨-諧振”效應理論[15]于胃腸起搏點的體表投射點進行腹部按摩，除刺激胃腸起搏點對胃產生機械性刺激外，還可興奮腸肌間神經叢神經元的5-羥色胺受體，間接增加乙酰膽堿釋放，同時還可刺激皮膚壓力感受器，促進胃泌素分泌增加，以上因素可使胃運動與胃電活動增加，并降低幽門張力，從而利于管道通過幽門。本研究采用的腹部按摩刺激胃起搏點法簡便易行，無需額外設備，且不良反應輕，置管成功率高，按摩前后患者各項生命體征無明顯變化，與朱惠芳等[16]研究結果一致。當然，由于神經重癥患者往往伴有意識障礙，觸覺及各項反應能力下降，因此在腹部按摩時應注意按摩的頻率與力度，嚴密觀察患者的生命體征與主訴。本研究的按摩方式是利用手掌進行深度1～2 cm的凹陷型按摩，神經重癥患者完全可耐受此壓力，無明顯不適主訴。此按摩方式既可增加胃腸蠕動的速度和力度[17]，將殘留在胃腸內的氣體與食物向下消化道驅動，又可使螺旋型鼻腸管隨之一起向下移動，因此腹部按摩刺激胃起搏點是一種安全有效的護理干預方法。

綜上所述，對神經重癥患者進行腹部按摩刺激胃起搏點、使用促胃動力藥(甲氧氯普胺)，均可提高螺旋型鼻腸管的置管成功率，但腹部按摩刺激胃起搏點較使用甲氧氯普胺注射液更能提高置管成功率，且并發癥較少，過程安全，以后還可考慮將腹部按摩刺激胃起搏點與促胃動力藥物聯合應用，以進一步提高螺旋型鼻腸管置管成功率。