慢性心力衰竭患者應用放松式呼吸訓練的效果

孫 欣, 周 榮, 錢 娟, 周 丹, 周冬蘭

(江蘇省泰興市人民醫院 老年醫學科, 江蘇 泰興, 225400)

心力衰竭是心血管疾病發展的危重結局，隨著社會人口老齡化發展，慢性心功能不全即心力衰竭患病率、病死率不斷增高[1]。慢性心衰患者多伴有焦慮和抑郁[2-3], 研究[4]表明, 20%～30%的心衰患者有不同程度的焦慮、抑郁，患者常因為呼吸困難、疲乏、身心癥狀嚴重影響睡眠質量，出現睡眠障礙[5]。放松式呼吸訓練是為緩解呼吸困難，改善呼吸肌力量和耐力，進行有針對性的訓練，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年6月慢性心力衰竭患者160例，納入標準: ① 符合世界衛生組織(WHO)慢性心力衰竭的診斷標準，心功能分級(NYHA)Ⅱ～Ⅳ(可平臥的)級; ② 本市患者，年齡≤70歲; ③ 語言表達及理解能力正常，患者及家屬自愿簽署知情同意書及完成問卷、評價量表。④ 病情穩定; ⑤ 能完成呼吸訓練測試。排除標準: ① 1個月內行CABG或PCI術者或急性心梗患者; ② 惡性高血壓患者; 腫瘤患者; ③ 精神疾病及運動障礙患者; ④ 其他原因無法完成問卷、評價量表。所有患者采用隨機數字表分為觀察組和對照組各80例，觀察組男48例，女32例，年齡(60.2±8.9)歲; 文化程度小學7例，初中48例，高中19例，大學6例; 已婚71例，未婚無，離異1例，喪偶8例; 家庭月收入1 000元人民幣以下13例, 1 000～5 000元人民幣62例，高于5 000元人民幣5例; 焦慮、抑郁評分(13.6±4.6)分，睡眠質量評分(17.4±5.5)分。對照組男53例，女27例，年齡(58.9±9.4)歲; 文化程度小學4例，初中45例，高中23例，大學8例; 已婚74例，未婚無，離異2例，喪偶4例; 家庭月收入1 000元人民幣以下18例, 1 000～5 000元人民幣60例，高于5 000元人民幣2例; 焦慮、抑郁評分(14.5±6.4)分，睡眠質量評分(16.5±6.7)分。2組患者年齡、性別、婚姻、文化、家庭月收入、焦慮、抑郁評分、睡眠質量指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 藥物治療同時進行常規護理，根據病情及心功能分級安置患者舒適臥位，護士主動關心患者的身體情況，積極與其溝通，認真傾聽患者的主訴，了解患者的情緒變化，有針對性地進行心理護理[6], 盡可能地解決患者的顧慮。指導患者正確調節情緒，鼓勵家屬給予精神支持。定時定量服藥，低鹽、低脂、低熱量飲食。做好患者及家屬健康教育工作[7]。患者出院后定期隨訪: 每周1次電話隨訪，每月門診隨訪1次，進行院外護理干預指導。

1.2.2 觀察組: 住院期間在常規護理基礎上進行放松式呼吸訓練。錄制放松式呼吸訓練視頻，將每一個動作分解并詳細指導，出院前發放訓練視頻光盤、放松式呼吸訓練手冊，手冊中配每個分解動作插圖，要求患者自我記錄每日放松式呼吸訓練的時間及頻次、睡眠時間。出院后，進行院外護理干預，鼓勵患者出院后繼續堅持放松式呼吸訓練。出院后每周1次電話隨訪，每月門診隨訪1次，除常規指導外并指導督促放松式呼吸訓練的實施，門診隨訪時進行放松式呼吸訓練督導，檢查自我記錄。放松式呼吸訓練: ① 放松訓練，說明呼吸訓練的目的、意義，讓患者取舒適臥位躺在床上，手臂放于身體兩側，輕閉雙眼，指導患者自上而下放松全身肌肉[8]，排除一切雜念。② 深吸氣法，鼓勵患者經鼻腔深吸氣以達到肺部最大程度的膨脹[9]。③ 采用縮唇腹式呼吸法[10]，要求呼吸時，胸部盡量不動，慢慢將氣吸滿腹部，使腹部鼓起，再慢慢地將氣呼出，呼氣時將口唇縮成哨狀，以不感費力為度，呼氣時間盡量延長。呼吸時要輕松、舒緩、均勻，以不感到憋氣為度。④ 放松式呼吸訓練的注意事項: 統一指導語進行動作指示，解釋分解動作; 護士的語調緩慢，輕柔，給患者放松、舒適感[11]; 根據病情及心功能分級決定訓練的時長及頻次; 放松式呼吸訓練前、訓練后30 min進行心率、血壓的測量，確保患者安全，如有胸悶、心悸、氣促癥狀暫停進行，有疲憊感的可休息片刻進行。

1.3 評價標準

1.3.1 焦慮、抑郁狀態評價: 應用綜合醫院焦慮抑郁量表(HADS)評定患者焦慮和抑郁的狀況，其中A代表焦慮項目, D代表抑郁項目，每個項目分4級評分。將2套項目分別疊加即得出各自的總分。總分0～7分代表正常; 總分8～10分表示輕度焦慮或抑郁; 總分11～14分表示中度焦慮或抑郁; 總分15～21分表示嚴重焦慮或抑郁。此篩查量表，能快速評定患者的焦慮、抑郁情緒，篩查可疑存在焦慮或抑郁癥狀的患者，并且對陽性患者進一步明確診斷，及時給予治療[12]。

1.3.2 睡眠質量評價: 應用Pittsburgh睡眠質量評分量表(PSQI)[13]對患者最近1個月的睡眠質量進行評估，包括主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物的使用和日間功能障礙7個維度。此量表有良好的信度和結構效度，是臨床和基礎科研中應用最廣泛的睡眠量表。總分為0～21分，分值越高，表示睡眠質量越差。

1.4 統計學方法

2 結 果

放松式呼吸訓練6個月后, 2組間比較，觀察組患者的焦慮、抑郁值、睡眠質量指數顯著低于對照組(P<0.05), 2組患者的焦慮值和抑郁值、睡眠質量指數顯著低于訓練前(P<0.05), 見表1。

3 討 論

慢性心力衰竭是各種心血管疾病發展的最后階段，具有高發病率、高病死率的特點，已經成為越來越關注的健康問題。心力衰竭患者由于其心肌收縮乏力，常會出現疲憊、呼吸困難等癥狀，嚴重影響軀體功能和心理健康，反復多次住院使患者出現焦慮、抑郁等負性情緒，常表現為反復的心悸、胸悶、呼吸困難、睡眠差、情緒低落、體乏無力，甚至有自殺傾向。研究[14]表明，抑郁和焦慮會增增加患者二次入院的風險，是無焦慮患者的2～5倍。國外學者Chung等[15]對62例慢性心力衰竭患者進行呼吸訓練干預，驗證了呼吸訓練對焦慮的緩解作用。國內多項研究[16]也表明腹式呼吸和放松訓練可以有效地緩解心血管系統的應激反應。本研究提倡的放松式呼吸訓練是運用全身放松訓練，使患者處于舒緩狀態，有意識地放松全身肌肉，調整心理活動，從而緩解患者焦慮、抑郁的情緒。其結合深吸氣與縮唇腹式呼吸以調節患者呼吸模式，改善心肺功能，并有安神，解除焦慮和抑郁的作用。放松式呼吸訓練可根據患者病情及心功能分級的情況[17], 靈活選擇訓練的時長、頻次，利于患者根據自身病情進行調整，這使不同心功能分級的CHF患者均可受益。

表1 放松式呼吸訓練前后焦慮、抑郁情緒及睡眠質量比較 分

與入院時比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

睡眠障礙是慢性心力衰竭常見的表現。心力衰竭患者的睡眠質量與患者生理、心理因素相關。心衰患者由于心臟泵血功能不全導致肺淤血，表現為呼吸困難，典型表現為夜間陣發性呼吸困難，其嚴重影響了患者的睡眠質量[18]。夜間睡眠質量差，會導致焦慮緊張、抑郁等負性情緒，而頻繁波動的心理活動亦會導致交感神經興奮，血漿內去甲腎上腺素的水平升高，心率、血壓升高，反過來加重睡眠障礙，從而形成惡性循環[19]。目前研究都十分重視慢性心力衰竭的患者睡眠與情緒之間的相互作用，提倡盡量早發現問題，及時干預。研究[8]表明，漸進性肌肉放松訓練可提高患者的睡眠質量。慢性心衰患者日間進行放松式呼吸訓練可減輕日間疲勞程度，緩解患者的疲勞，減輕呼吸困難對睡眠的影響，提高患者睡眠質量。

綜上所述，放松式呼吸訓練是按照一定的呼吸模式(頻率、深度、時間比、胸腹式)進行的訓練，調節呼吸，松弛全身肌肉達到放松狀態，使各系統生理機能處于穩定的狀態，從而緩解焦慮、抑郁情緒，調節睡眠狀態，其具有操作性強，不需要儀器設備，易被患者接受且方便自我訓練的優點。然而，雖然國外學者Reiner等[20]研究證明呼吸訓練通過調節自主神經功能，達到放松的目的，可以避免焦慮和失眠。但是在國內心衰患者中的應用并不普遍，這與擔心呼吸訓練是否安全相關，本研究實驗前亦對CHF患者進行測試，保證放松式呼吸訓練患者可以耐受，訓練后監測血壓、心率的變化，保證訓練的安全性。由于心衰患者住院時間的限制，放松式呼吸訓練不僅是院內護理的一部分，更是患者出院后延續性護理的重點。慢性心力衰竭患者的病情發展與預后受到多方面因素的影響，不僅要關注患者住院期間心衰癥狀的改善，也應該關注患者負性情緒、睡眠質量的改善，進一步提高慢性心力衰竭患者的生活質量，改善預后。隨著護理模式的不斷改進，提高臨床醫務人員醫療護理質量的同時，患者自我護理的重要性日益增加，要重視提升患者及家屬的自我訓練、自我護理能力，將被動接受護理轉變為主動參與護理。