阿托伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后無復流現(xiàn)象的作用

周瑩峰

(湖北省武漢市第一醫(yī)院 藥劑科, 湖北 武漢, 430022)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是指具有典型的缺血性胸痛，體表心電圖至少2個連續(xù)導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高的一類急性心肌梗死[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療STEMI最為有效的措施之一，在起病12 h內實施PCI手術可迅速開通犯罪血管，恢復心肌灌注，明顯降低STEMI患者的病死率[2]。然而，冠狀動脈造影研究[3]顯示, 16%的患者在急診PCI術后存在無復流現(xiàn)象(NRP), 即心外膜冠狀動脈雖然開通，但相應供血區(qū)心肌細胞未得到有效灌注，嚴重影響STEMI患者的預后，是引起其病死率升高的獨立預測因子。降低STEMI患者急診PCI術后無復流的發(fā)生率，對于改善患者的臨床療效及預后具有重要意義。研究[4]表明，他汀類藥物可預防冠狀動脈粥樣硬化引起的心血管事件，具有獨立于降脂作用外的心血管保護作用。本研究探討了不同劑量阿托伐他汀對STEMI患者急診PCI術后無復流現(xiàn)象的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2012年9月—2017年11月收治的97例STEMI患者的臨床資料，男55例，女42例，年齡38～65歲。納入標準: ① 符合中華醫(yī)學會心血管病學分會的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]的診斷標準; ② 發(fā)病12 h內行急診PCI術治療。排除標準: ① 嚴重先天性心臟病者; ② 伴有自身免疫性疾病以及凝血功能異常者; ③ 嚴重肝腎功能障礙者; ④ 惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。將入選患者按術前服用阿托伐他汀劑量的不同分為對照組(術前口服20 mg阿托伐他汀)和觀察組(術前口服80 mg阿托伐他汀)。對照組46例患者中，男26例，女20例; 年齡38～65歲，平均(48.83±1.22)歲; 發(fā)病時間1～7 h, 平均(4.13±1.25) h。觀察組51例患者中，男29例，女22例; 年齡38～64歲，平均(48.57±1.41)歲; 發(fā)病時間2～7 h, 平均(4.20±1.34) h。2組性別、年齡、發(fā)病時間等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

2組在急診PCI術前均給予患者600 mg氯吡格雷(波立維，杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準字J20040006, 75 mg)和300 mg阿司匹林腸溶片(山西蘭花藥業(yè)有限公司，國藥準字H14023980, 100 mg)頓服。對照組給予常規(guī)劑量(20 mg)阿托伐他汀(立普妥，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408, 20 mg), 觀察組給予大劑量(80 mg)阿托伐他汀(立普妥，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408, 20 mg)。2組患者均行常規(guī)PCI術，術后常規(guī)口服阿托伐他汀, 20 mg/d, 長期服用。

1.3 觀察指標

① 觀察患者PCI術前及術后冠狀動脈心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級情況: 0級，無灌流，閉塞血管遠端無血流; 1級，微灌流，造影劑部分通過但冠狀動脈狹窄遠端無完全充盈; 2級，部分灌流，冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈但顯影慢; 3級，完全灌流，冠狀動脈狹窄遠端可完全、迅速充盈，與正常冠脈相同。② 觀察無復流的發(fā)生率及ST段回落情況。無復流指PCI術后在撕裂、栓塞、夾層等情況下, TIMI≤2級; ST段回落指心電圖ST段回落>50%。③ 觀察術后7 d炎癥反應指標[血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)]及血管內皮功能指標[血清一氧化氮合酶(NOS)]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 PCI術前及術后TIMI分級情況

術前, 2組TIMI分級情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術后, 2組TIMI分級情況均較術前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 但2組間TIMI分級情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

2.2 術后無復流發(fā)生率及ST段回落率

術后，觀察組無復流的發(fā)生率顯著低于對照組, ST段回落率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組PCI術前及術后TIMI分級情況比較[n(%)]

與術前比較, *P<0.05。

表2 2組術后無復流及ST段回落情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 hs-CRP、NOS水平

術前, 2組hs-CRP、NOS組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術后，觀察組hs-CRP水平顯著低于對照組, NOS水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組hs-CRP、NOS水平比較

hs-CRP: 超敏C反應蛋白; NOS: 一氧化氮合酶。與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

隨著介入技術的發(fā)展，PCI成為恢復STEMI患者心肌再灌注的主要治療方法，起病12 h內行急診PCI可快速疏通梗死相關動脈，改善心肌供血[6]。NRP是STEMI患者PCI術后常見的嚴重并發(fā)癥之一，即部分梗死相關動脈血流仍未得到有效灌注，可引起心肌梗死面積擴展，具有較高的致死率[7]。NRP的發(fā)生機制目前尚不明確，可能與缺血性內皮功能損傷、炎癥反應、自由基損傷和毛細血管痙攣等有關[8]。由于NRP與STEMI患者的預后密切相關，因此，尋找NRP的有效預防方法具有重要的臨床意義。

多項臨床研究[9-11]表明，早期持續(xù)服用他汀類藥物可降低心肌梗死事件的發(fā)生率，具有保護心臟和血管的作用。本研究在此基礎上進一步分析STEMI患者在PCI術前服用較大劑量的阿托伐他汀對術后無復流現(xiàn)象的作用，結果顯示, 2組術前TIMI分級情況無顯著差異, PCI術后均得到顯著改善，但組間無顯著差異，提示PCI術可明顯開通梗死相關動脈，但術前服用較大劑量阿托伐他汀對手術疏通血管的效果無影響，與相關研究[12]結果吻合。ST段回落情況是衡量心肌循環(huán)再灌注情況以及判斷PCI療效的重要指標，本研究觀察組術后無復流發(fā)生率(5.88%)顯著低于對照組(23.91%), 而ST段回落率(94.12%)顯著高于對照組(80.43%)，提示術前服用較大劑量阿托伐他汀可減少PCI術后的無復流現(xiàn)象，且心肌再灌注情況得到顯著改善，與相關研究[13]結論一致。分析原因，可能在于術前服用較大劑量的阿托伐他汀可防止缺血性心肌梗死面積進一步擴展，使得心肌組織得到有效再灌注。hs-CRP是一種炎癥反應指標，當動脈組織損傷、炎癥細胞滲入等引起肝臟急性時相反應, hs-CRP水平升高，可反映動脈粥樣斑塊病變的穩(wěn)定情況[14]。本研究中，觀察組PCI術后7 d的hs-CRP水平顯著低于對照組，表明較大劑量的阿托伐他汀可有效抑制炎癥反應，減少斑塊的不穩(wěn)定性，從而降低PCI術后無復流的發(fā)生率，與湯瑋等[15]研究結果相符。分析原因，阿托伐他汀具有“多效性”，除了全面調降血脂外，還具有較好的抗炎作用。因此，通過抑制血清炎癥因子的聚集與釋放，拮抗對動脈壁的損傷，可能是阿托伐他汀減少術后NRP以及改善PCI術后療效的重要原因之一。此外，血管內皮功能障礙也可導致NRP, 并與血清中一氧化氮(NO)活性降低密切相關。本研究觀察組PCI術后7 d的NOS水平顯著高于對照組，表明術前大劑量阿托伐他汀可顯著升高血清中NOS水平，與相關研究[16]結論一致。阿托伐他汀通過上調NOS水平，提高血清中NO的含量，從而介導內皮依賴性血管舒張反應，促進內皮功能恢復，進一步達到改善PCI療效的效果。

綜上所述，在STEMI患者PCI術前使用較大劑量的阿托伐他汀，可有效降低PCI術后NRP的發(fā)生率，改善PCI療效，其機制可能與阿托伐他汀的抗炎作用及改善內皮細胞功能有關，為臨床減少STEMI患者術后心肌再灌注無復流現(xiàn)象提供了一定的理論依據(jù)。