功能性內鏡鼻竇手術聯合鼻竇炎合劑沖洗對慢性鼻-鼻竇炎患者鼻黏膜纖毛功能及生活質量的影響

霍樹喜, 王 杰, 高 尚, 黃禮輝

(1. 江蘇省昆山市第三人民醫院 耳鼻咽喉科, 江蘇 昆山, 215316;2. 上海第一人民醫院 耳鼻咽喉科, 上海, 201620)

慢性鼻-鼻竇炎(CRS)是喉科常見病、多發病，可引起鼻塞流涕、嗅覺障礙等多種癥狀，且病情易反復，嚴重影響患者生活質量[1]。功能性內鏡鼻竇手術(FESS)是治療CRS的主要手段，但其僅恢復了鼻腔解剖結構，并沒有消除黏膜水腫、炎癥。因此，術后定期的術腔清理及藥物治療至關重要，直接影響著手術療效[2]。目前，臨床術腔清洗藥物常選用抗生素及激素，但局部應用會對鼻黏膜纖毛功能產生抑制作用，且易出現耐藥性。本研究采用自擬鼻竇炎合劑進行FESS術后術腔沖洗，觀察其對患者術后鼻黏膜纖毛功能及生活質量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年3月在本院接受FESS手術的CRS患者90例。納入標準: ① 均符合中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學會制定的《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年)》[3]中相關診斷標準; ② 年齡18～65歲; ③ 能夠耐受手術，并愿意接受手術治療及術后復查; ④ 依從性良好。排除標準: ① 合并嚴重心、肝、腎功能不全者; ② 合并嚴重血液系統疾病或代謝性疾病者; ③ 惡性腫瘤患者; ④ 妊娠期或哺乳期女性; ⑤ 過敏體質者; ⑥ 既往有鼻內鏡手術史者。本研究獲得本院倫理委員會批準。將90例患者隨機分為對照組(n=45)與觀察組(n=45)。對照組男30例，女15例; 年齡23～65歲，平均(41.86±13.29)歲; 病程6～27年，平均(13.52±5.74)年; 臨床分型[4]為Ⅰ型22例, Ⅱ型16例, Ⅲ型7例。觀察組男28例，女17例; 年齡25～65歲，平均(42.13±12.69)歲; 病程8～28年，平均(14.49±5.35)年; 臨床分型為Ⅰ型23例, Ⅱ型14例, Ⅲ型8例。2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者由同一組手術醫師行FESS手術。術前7 d常規應用頭孢菌素類抗生素，頓服醋酸潑尼松(廣東萬健制藥有限公司，國藥準字H44021252) 30 mg。術后3 d靜脈滴注常規劑量抗生素(頭孢菌素類或喹諾酮類)及注射用地塞米松(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H20051748) 10 mg, 3 d后繼續口服抗生素直至術后2周，醋酸潑尼松按30、20、10 mg分別服用7 d。

觀察組術后術腔沖洗采用自擬鼻竇炎合劑，組方為: 黃芪30 g, 黃芩、茯苓各20 g, 龍膽草、川芎、辛夷、細辛、白芷、蒼耳子、桔梗各15 g, 薄荷、金銀花、白術、防風、柴胡、白及、敗醬草各10 g。白芷、金銀花、薄荷提取芳香水150 mL, 將藥渣與其余藥物混合，加水以文火煎煮，第1次煎煮1.5 h, 第2次煎煮1 h, 濾過，收集合并濾液，并適當濃縮，添加防腐劑，攪拌使之溶解，靜置放冷，加芳香水，然后加蒸餾水至1 000 mL, 攪拌均勻，調節pH值在4.0～6.0, 灌封，即得。沖洗時，每次用1瓶(500 mL)即可。對照組應用復方氯化鈉注射液沖洗液，每500 mL 0.9%氯化鈉注射液(包頭康力藥業集團股份有限公司，國藥準字H15021476)加硫酸慶大霉素(浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H33020339) 16萬U及地塞米松注射液(上海信誼金朱藥業有限公司，國藥準字H31021568) 10 mg, 于每次沖洗前配制。

沖洗方法: 于首次術腔清理完成后，術后第4天起教會患者使用鼻腔沖洗器沖洗術腔。患者頭部微微前傾，將沖洗器頭部(出水端)塞進鼻孔，吸水端置入清洗藥液中，通過擠壓負壓球便可行鼻腔沖洗。每次沖洗量為240 mL, 每側鼻腔一半。前1周內每天沖洗2次, 1周后每天沖洗1次，持續2周后沖洗頻率變為2次/周，至12周后沖洗頻率為1次/周，至24周。

1.3 觀察指標

① 鼻黏膜恢復情況: 記錄患者術腔清潔時間及術腔上皮化時間。② 鼻黏膜纖毛功能: 術前及術后6個月，在光鏡下選取鼻黏膜完整上皮2個視野，觀察并記錄竇腔黏膜纖毛細胞及杯狀細胞數目，計算比值。應用糖精試驗法測定鼻腔黏膜纖維傳輸速率(MTR)。③ 鼻內鏡評分: 采用Lund-Kennedy評分法[5], 采用鼻內鏡觀察水腫、鼻漏、息肉等情況并評分，每側0～10分，總分0～20分，術前及術后6個月各評價1次。④ 鼻部癥狀評分: 采用視覺模擬評分(VAS)進行癥狀評分，包括鼻塞、鼻漏、嗅覺減退、面部疼痛、全身不適共5個方面，評分范圍為0～10分，評分越高代表癥狀越難以忍受。⑤ 生活質量: 采用鼻腔鼻竇結局測試-20量表(SNOT-20)[6]評價患者生活質量，包括活力、情感結局、社會功能、鼻相關癥狀4個維度，評分越低代表生活質量越好。⑥ 觀察2組不良反應發生情況。

1.4 臨床療效

參照《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年)》[3]制定療效標準。完全控制: 癥狀完全消失，內鏡檢查顯示竇口開放好，竇腔內無黏膿性分泌物，且上皮化良好; 部分控制: 癥狀明顯緩解，內鏡檢查顯示竇口存在，竇腔黏膜部分水腫，有少量瘢痕，可見少量黏膿性分泌物; 未控制: 癥狀無明顯緩解，內鏡檢查顯示竇口狹窄，竇腔有較廣泛粘連，可見明顯黏膿性分泌物。

1.5 統計學分析

2 結 果

觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。觀察組術后術腔清潔時間、術腔上皮化時間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組術腔清潔時間及術腔上皮化時間比較 周

與對照組比較, *P<0.05。

術前，2組纖毛細胞數目/杯狀細胞數目比值、MTR均無顯著差異(P>0.05)。2組術后6個月纖毛細胞數目/杯狀細胞數目比值、MTR均顯著增高(P<0.05), 且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。術前, 2組鼻內鏡Lund-Kennedy評分、鼻部癥狀VAS評分、SNOT-20評分無顯著差異(P>0.05)。2組術后6個月Lund-Kennedy評分、鼻部癥狀VAS評分、SNOT-20評分均顯著降低(P<0.05), 且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。2組治療期間均無明顯不良反應。

3 討 論

鼻腔沖洗作為CRS術后常規的處理手段，具有操作簡便、療效良好的優勢，為國內外眾多指南[3, 7]所推薦。中醫將CRS歸屬于“鼻淵”范疇，認為“鼻淵”多由氣虛所致，與腎虛、肺熱、濕濁等有關。鼻內鏡手術可導致鼻竅脈管損傷出血，血液積聚鼻腔、竇內而致瘀血停積，阻滯氣機，屬中醫氣滯血瘀。因此，術后處理應以補脾益肺、清熱利濕、消腫排膿、芳香通竅、活血行氣為基本原則。鼻竇炎合劑是本院自制制劑，方中黃芪、白術、防風、茯苓等可補脾益肺，蒼耳子、辛夷、細辛、白芷、桔梗等可疏風宣肺、芳香通竅、消腫排膿，黃芩、薄荷、金銀花、龍膽草可清熱解毒、燥濕排膿，川芎、敗醬草可活血化瘀行氣，諸藥合用共奏補脾益肺、清熱利濕、消腫排膿、芳香通竅、活血行氣之功效。

表3 2組治療前后纖毛細胞數目/杯狀細胞數目比值及MTR比較

MTR: 鼻腔黏膜纖維傳輸速率。與術前相比, *P<0.05; 與對照組相比, #P<0.05。

表4 2組治療前后鼻內鏡Lund-Kennedy評分、鼻部癥狀VAS評分及SNOT-20評分比較 分

與術前相比, *P<0.05; 與對照組相比, #P<0.05。

現代藥理研究[8-9]表明，黃芩、蒼耳子、薄荷、龍膽草、金銀花等對肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等多種細菌有不同程度的抑制作用，而白芷不僅有抗炎、抗菌、鎮痛作用，還能夠促使鼻腔膿涕排出，辛夷有良好抗菌、抗炎作用，黃芪、白術、防風能提高免疫球蛋白水平，增強B淋巴細胞及T淋巴細胞功能，發揮免疫調節作用。有研究[10]發現，辛夷具有促進鼻黏膜分泌物吸收、保護鼻黏膜等作用，且聯合白芷、蒼耳子能夠發揮消腫排膿、止痛之功。諸藥合用既可起到抗菌、抗炎作用，又可增強機體免疫力，保護鼻黏膜，從而促進癥狀緩解，控制病情，減少復發。

本研究顯示，觀察組術后6個月總有效率顯著高于對照組，且術腔清潔時間、上皮化時間均顯著短于對照組，表明鼻竇炎合劑能夠促進CRS患者術后恢復，與李良波等[11]報道類似。黏膜纖毛功能障礙是CRS重要發病機制之一。健康狀態下，人類鼻竇黏膜上皮中超過25%細胞屬于纖毛細胞，纖毛細胞數目/杯狀細胞數目比值大于5/1。發生鼻竇炎時，鼻竇組織杯狀細胞數目增加，細胞密度增大，黏液增多[12]。既往研究[13]顯示，纖毛細胞數目/杯狀細胞數目比值與手術療效相關，提示纖毛細胞數目/杯狀細胞數目比值可用于評估CRS患者術后鼻黏膜功能恢復狀況。MTR是CRS患者鼻黏膜纖毛功能的重要評估指標[14]。本研究顯示，觀察組術后6個月纖毛細胞數目/杯狀細胞數目比值、MTR均顯著高于對照組，表明鼻竇炎合劑更利于鼻黏膜纖毛功能恢復。本研究還顯示，觀察組術后6個月Lund-Kennedy評分、鼻部癥狀VAS評分、SNOT-20評分均顯著低于對照組，表明鼻竇炎合劑能夠促進患者癥狀緩解，提高生活質量。

綜上所述，采用鼻竇炎合劑對行FESS治療的患者進行術后鼻腔沖洗，可縮短術腔清潔時間及鼻黏膜上皮化時間，改善鼻黏膜纖毛功能，緩解患者癥狀，提高生活質量。