從“肝腎-經筋”理論探討非特異性腰痛

劉海文，董寶強*，李光明，林星星，宋 杰，李林峰

（1.遼寧中醫藥大學針灸推拿學院，沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬第二醫院，沈陽 110034）

腰痛是臨床當中比較常見的疾患，約有80%的人在一生中某一時刻患過腰痛，嚴重影響人們正常的生活及工作，屬世界性難題。現代醫學將腰痛分為非特異性腰痛（nonspecific low back pain, NLBP）、神經根壓迫或椎管狹窄相關性腰痛、特異的脊柱源性腰痛三類。其中NLBP始發于腰部，其沒有神經根受累情況，也無組織病理學改變，約占腰痛總量的85%。有研究表明，該病的病變部位是軟組織，包括肌肉、肌腱、韌帶、關節囊、滑膜囊等，屬中醫經筋范疇[1]，除此之外，年老體衰，肝腎虧虛，外感風、寒、濕邪等均與NLBP有關，綜合以上病因，再結合中醫的經筋理論，可形成一套獨特的針對NLBP的“肝腎-經筋”論治體系，現試從以下幾個方面探討。

1 經筋與腰的關系

經筋概念的出現首見于《靈樞·經筋》，經筋系統概括了肌肉、肌腱、筋膜等的功能，屬于經絡系統當中循行在淺表的連屬部分，可看作是人體軟組織的總稱。全身筋肉與經脈相連、并行，分為十二經筋，但十二經筋不入內臟，沒有與臟腑的直接絡屬關系，因此主要依靠經脈氣血的濡養。經筋連同同名的經脈構成一個統一整體，從功能上看可以屈伸關節、約束骨骼、護衛臟腑，現代醫學認為，經筋內藏神經、血管、淋巴等系統。綜上所述，經筋系統是由多系活性的、協控的微循環系統組合成的大系統，與骨骼系統、臟腑器官等形成人體有機活性態整體巨系統結構。人體腰部與經筋關系密切，足三陽經筋與足三陰經筋均與腰部有著直接或間接的聯系，例如足太陽經筋“結于臀，上夾脊”，足少陰經筋“循脊內，夾脊，上至頸”等。而腰部是人體的中心和樞紐，上肢的活動與下肢的支撐兩種不同的力學要求會在腰腹部集中，導致腰部所要承受的力量過強，所需活動度較大，腰部經筋較易受到損傷。腰部經筋如作用良好，則能在人體做任何運動時支撐人體平衡，反之，則會出現《靈樞·經筋》所述之證，如“足少陰之筋……其病足下轉筋，及所過而結者皆痛及轉筋”。

2 “肝腎-經筋”體系的理論基礎

人體的一切功能活動都是以臟腑、經筋、經絡為基礎的，臨床中各種病癥的實質均是臟腑、經筋、經絡的病理反映。而經筋癥候，除去與經筋損傷相關外，也常常與臟腑、經絡的榮養、修復、調節功能密切相關。所以在論治經筋疾病時，必須探究其臟腑的病理原因，從而在整體上徹底根治經筋疾病。人體以骨為支撐，護衛內臟，以筋為連接，約束骨骼，構成關節，產生肢體的運動，而筋與骨都要依賴氣血和肝腎當中的精氣濡養。《素問·著至論教》中有“病傷五藏，筋骨以消”的論述，可見筋骨強健的基礎為五臟功能的平衡與協調[2]。肝腎與經筋關系密切，肝、腎提供動力，筋、骨產生運動，內外聯動，構成了“肝腎-經筋”理論的基本內容。

2.1 經筋與肝的關系 經筋附著于骨骼之上，受經脈當中的氣血濡養，雖與肝不直接相連，但與肝有著密切的關系。肝主一身之筋，肝主藏血，血有濡潤筋膜的功能。“肝主筋”的理論首見于《黃帝內經》，《素問·六節藏象論》曰：“肝者……其充在筋”，又者《素問·痿論》有“肝主身之筋膜”之說，表明筋之功能皆依賴于肝。《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，表明筋的營養來源于肝。《靈樞·經筋》篇有“足厥陰之筋絡諸筋”的記載，說明肝之氣血對諸筋的維絡作用。周學海的《讀醫隨筆》也說：“肝氣舒，心氣暢，筋條達而正氣不結邪無所客矣”，說明肝氣對筋的影響。不僅在生理上，在病理上，肝的異常也會對筋產生直接的影響，如《靈樞·經脈》曰：“（肝足厥陰之脈）是動則病腰痛不可以俯仰”。故經筋病的治療應注意調節肝的功能，以調整血對經筋的濡潤和罷極調諧的能力。

2.2 經筋與腎的關系 腎與經筋的關系十分密切。腎為命火之源，元氣之根，可推動五臟六腑的運轉，還可促進新陳代謝，修復損傷。腎氣不足，則會導致代謝能力低下，經筋的修復能力也會下降，瘢痕、粘連不能被及時吸收形成“橫絡”卡壓經脈，造成上實下虛而不通，津液澀滲，聚沫化痰的病理轉歸，出現經筋疼痛。另一方面，筋具有“利機關”主司關節運動的功能，多附于骨和關節處，具有約束骨骼的功能。全身骨骼的支撐和運動維持，均取決于腎，故腰椎、腰部筋脈有賴于腎之精氣的充養。《素問·宣明五氣論》曰：“腎主骨”，骨的生長發育及衰老退變都與腎的強弱密切相關，腎充則骨實則筋強。而且腎與膀胱相表里，足太陽膀胱經循行于腰背部并且絡腎，腎氣過度損耗則無以榮養筋脈。

而肝腎之間也有密切關系，腎主藏精，精能化血，血又蓄于肝以滋養經筋。精血之間可互相轉化，肝腎之間可相互滋養。現代研究表明，肝藏血功能與骨骼肌細胞能量代謝密切相關，肝臟功能受損在一定程度上會影響機體的運動能力[3]。腎主閉藏，肝主疏泄，肝腎功能的外在表現就是調節筋、骨的舒張及收縮運動。肝腎之間還通過足厥陰之筋與足少陰之筋在陰器相通。若肝腎虧虛、筋骨失養，則會出現肢體的異常，如薛己曰：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”。

3 基于“肝腎-經筋”理論對非特異性腰痛的認識

非特異性腰痛（NLBP）屬中醫學腰痛、腰脊痛、痹證等范疇[4]，認為NLBP乃由肝腎虧虛及風寒濕邪侵襲引起的氣血不暢、經絡痹阻，使得腰部不能獲得濡養，或由外力所致腰部經筋損傷而導致的疾病，因此，該病為虛實夾雜之癥，依據“肝腎-經筋”理論，筆者認為，肝腎虧虛、稟賦不足，為NLBP的內因，風寒濕雜致是外因，經筋損傷是重要病因。人到中年之后，肝腎漸衰，腎虛難以主骨，肝虛不能養筋，筋骨失養，形成了NLBP的病理基礎[5]，而風寒濕之邪侵犯機體，造成機體經筋的疼痛，影響了其束骨利機關的能力，外邪如果長期滯留，經脈氣血長時間運行不暢又會引發瘀血等病理產物，外邪與內瘀相互膠著，病情就會纏綿難愈。經筋損傷都有一定程度的血虛、氣滯的變化，損傷的初期不一定會影響肝腎，但“敗血歸于肝”，《素問·痹論》也說：“筋痹不已，復感于邪，內舍于肝”，即便是以經筋損傷為主要病因的NLBP，在疾病后期也會影響肝腎的功能，故治療時理應培補肝腎。

4 非特異性腰痛的綜合治療

對于腰痛的治療，清代李用粹提出“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急先治本”的治療原則[6]。在此原則的基礎上，對于NLBP的綜合治療，可以“肝腎-經筋”理論為依據，綜合運用臟腑辨證、經筋辨證的方法，采用針灸推拿、藥物外敷、內服湯藥等方法內外結合進行治療，正如《素問·異法方宜論》所云：“圣人雜合以治，各得其所宜。故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”。針對NLBP的病因，治療時可調補肝腎兼以祛風除濕，同時可結合經筋辨證，在遣藥組方時加入相應引經藥物，可提高臨床療效。臨床上有尹佩玉等[7]采用穴位注射藥物結合推拿并用獨活寄生湯內服聯合熏洗治療NLBP，治療后的患者在總有效率、VAS評分、JOA脊柱功能評分、NO和GM-CSF的改善程度上均較單純的穴位注射結合推拿的療效要好。金異等[8]統計了非特異性腰痛的用藥規律，補益藥的黨參、黃芪、白術、山藥、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、當歸、熟地黃等使用的頻率最高。現代研究[9]通過肌骨超聲技術顯示，99%以上的慢性非特異性下腰痛病例均出現筋膜增厚、脂肪結節等結筋病灶點，反映出本病患者經筋病變的普遍性。針對NLBP經筋受損傷的特點，可在現代的閉合式手術和古代的九針理論基礎上，采用閉合式淺筋膜層松解術，松解被卡壓的小血管和神經末梢及攣縮變性的軟組織，即所謂“解結”，既能釋放經筋層（筋膜層）瘀血，減輕局部張力，又可進一步阻斷無菌性炎癥反應的惡性循環[10]。任偉等[11]利用針刀經筋層松解術治療38例NLBP患者，總有效率達97.37%，并且在治愈率、VAS評分及患者滿意度方面較針刺組有明顯統計學意義。張穎等[12]采用經筋刺法配合普拉提訓練治療慢性非特異性腰痛，患者在VAS和RMDQ評分，靜、動態肌耐力等方面均有顯著地改善。

5 結語

根據“肝腎-經筋”理論，在治療NLBP時，可通過內調臟腑，為經筋提供氣血動力，以充養經筋；外治經筋，去除頑固的經筋病理性改變，使經筋調達順暢，內外結合，從根本上解決NLBP的根源。再針對NLBP病情復雜、纏綿難愈的特點，治療時采用多種方法聯合，充分運用《黃帝內經》“雜合以治”的思想，必能取得令人滿意的效果。