張文風應用補陽還五湯治療糖尿病

曹 方，錢婷婷，楊福雙，程思宇，姜立娟，張文風*

（1.長春中醫藥大學中醫學院，長春 130117；2.長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

張文風，醫學博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，省重點學科 —— 方劑學學科學術帶頭人、中華中醫藥學會方劑學分會常委，從事教學、臨床與新藥開發工作多年，臨床經驗豐富，尤其在糖尿病的治療方面具有獨到見解。筆者在隨診之時，獲益良多，現整理張文風教授以補陽還五湯治療糖尿病之經驗，以供同道交流學習。

糖尿病是一種由于胰島素分泌或胰島素作用缺陷而引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。日久引起腎、神經、心臟、血管、眼底等組織器官進行性病變[1]。如今，糖尿病的發病率逐年增高，參照2017年中華醫學會糖尿病學分會頒布的《中國2型糖尿病防治指南》：2010年中國疾病預防控制中心和中華醫學會內分泌學分會調查顯示，中國18歲及以上人群糖尿病患病率為9.7%，2013年我國18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%[2]。糖尿病屬于中醫學“消渴”范疇，《黃帝內經·奇病論》中言：“夫五味入口……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥者，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，首次提出“消渴”的病名，古代醫家又將其稱為“消癉”“脾癉”“三消”“消中”。中醫認為，消渴是由于多種原因導致陰虛燥熱，以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為主要癥狀的臨床病癥[3]。

1 病因病機

張文風教授認為，消渴病的病因病機較為復雜，本病的病機關鍵為陰虛燥熱。中焦氣虛失運是消渴病基本病因，血瘀的癥狀貫穿于消渴病的各個階段，氣虛為本，血瘀為標。

1.1 中焦氣虛

1.1.1 稟賦不足 《靈樞·五變》篇云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，說明糖尿病的發生是由臟腑虛弱而來[4]，《難經》中言：“命門者，為諸神精之所舍，原氣之所系也”。精為人身之本，神為身之主，腎精充足，氣化為元氣、元陰、元陽，推動及濡養全身[5]。元氣藏之于腎中，通過三焦，傳于周身。腎陰、腎陽為人體真陰真陽，充養中焦脾胃。若先天稟賦不足，腎精虧損，精不足血無以化，陰血虧少，則無法養后天，后天化源不足，則中焦氣虛。中焦氣虛加之先天不足，精微津血無法充養，日久則生燥熱；陰血虛，絡脈失養，則手足四肢麻、涼、痛。

1.1.2 飲食不節 平素嗜食肥甘厚味油膩之品。肥甘厚味無法經脾之運化為精微以充周身，膏脂本為滋養之品，若聚而不化則為濕、為痰。中焦脾土喜燥而惡濕，濕熱蘊結則損傷中焦，致中焦氣虛。氣虛推動無力，虛而致瘀，瘀血阻絡，絡脈不榮，故見四肢麻、涼、痛感；濕熱內阻，熱而傷津，氣虛濕邪不化，津液無法上承于口，故見口干渴、甚則口苦。

1.1.3 情志失調 清黃元御所著的《四圣心源》中提到：“風木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，己木遏抑，疏泄不遂，而強欲疏泄，則相火失其蟄藏?！L火合邪，津液耗傷，是以燥渴也”[6]。肝為剛臟，易怒、易亢，體陰而用陽，主疏泄，若情志失調，若長久情緒壓抑，肝氣不疏，肝木橫犯脾土，使脾失健運，后天失養。人體肝升肺降以助全身氣機運行，肝疏泄失常，無法左升，影響氣機升降出入，肝氣郁結，則絡脈不通，郁久化火，灼傷陰液，故使陰虧而燥熱內生，則出現口干，甚則口苦；若情志失調，郁火傷及肝陰，肝陰無法制陽，肝失疏泄，肝木太過橫犯脾胃，則損及中焦，致中焦氣虛。清陽不能帶精微上升于肺，肺陰不足則生燥火；肺失肅降，通調水道失常，則小便頻多。脾為胃行其津液，脾虛則胃陰損傷，故出現口干、渴多飲，多食甚則形體消瘦。

1.1.4 過勞耗氣 《黃帝內經·舉痛論》中提到“百病皆生于氣，……勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣”。過勞則耗傷中焦之氣，中焦氣虛則運化無力，后天無法滋養先天，先天失養，腎虛氣化失司，無法制約膀胱，故小便頻多；腎虛固攝無權，膏脂精微隨尿液排出體外，則尿中有甜味。若久病，脾腎衰憊，則水液運化，溫煦、氣化失常，則水飲內停，形成水腫；肝腎虧虛，無法滋養耳目，可出現雙目干澀，視物模糊，甚則出現雀目、耳聾等癥。

1.2 瘀血阻絡 消渴病與瘀血的關系可追溯到《黃帝內經》，在《靈樞·五變篇》中曰：“血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”[7]。清代唐容川《血證論·瘀血》云：“瘀血在里則口渴。……內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣”[8]。若食傷脾胃，脾胃氣虛，運化失常，氣血生化乏源，氣陰兩虛，推動運行無力，因虛而致瘀；中氣虛，清陽無法滋養肺臟，故肺胃陰虛，燥熱煎熬血液，則血液黏稠滯澀，血瘀內阻；或過食肥甘辛辣之品，熱結胃腸，燥熱傷陰，肺胃失養，虛熱內生，虛熱灼傷血液則血稠，血稠則血行不暢，瘀血阻絡； 或因情志不舒，肝木喜條達惡抑郁，若肝氣郁結，則氣滯血瘀；若氣郁化火，耗傷陰液，亦可見血液瘀阻于絡脈；《素問·調經論》云：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”。陽虛則氣之溫煦功能減弱，若陽虛日久，或過食生冷，或過用寒涼，均可致陰寒內生，血遇寒則凝，血凝脈內，則為血瘀[9]?；蜻^勞耗氣，氣虛無力推動血行則血瘀，絡脈不通。瘀血阻塞絡脈則氣血無法濡養四末、清竅，故出現四肢麻木，癰疽，眼睛干澀等癥。

張文風教授認為，消渴病病因為虛、瘀夾雜，補陽還五湯方中，重用生黃芪，益脾氣，升清陽，大氣一轉，氣旺血行，再配伍當歸尾和血行血及活血通絡之品，有效治療消渴病。

2 補陽還五湯對糖尿病的應用

補陽還五湯出自清代王清任的《醫林改錯》，張文風教授提出消渴病病機為虛、瘀夾雜，應用本方有效治療糖尿病，與此方方藥特點和配伍相關，可益氣、活血、通絡。方中生黃芪重用為君藥，張錫純《醫學衷中參西錄》云：“黃芪性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣”。其色黃入脾經，為補藥之長，在此取兩層含義：一為生黃芪善補胸中大氣，補益中焦，助脾胃運化，脾胃為后天之本，脾胃安則氣血生化有源，膏脂等精微物質經脾之運化，滋養周身。二為黃芪主升，以助脾胃升清，清陽上行，攜膏脂精微滋養上焦清竅，使肺金不燥；亦可行氣，肝木喜條達，主生發，生黃芪可升肝氣，厥陰疏泄正常，以助中焦氣機運行正常，氣行則血行，瘀祛絡通[10]，此實脾與疏肝同用。臣以歸尾，《本經逢源》中言：“當歸，身能養血，尾能行血”。方中寓意有三：其一，與黃芪同用則補氣養血，補養中焦助脾胃運化在體之膏脂，生血滋陰亦可消除燥熱。其二，《本經疏證》中又云：“肺合于心而氣化，為血脈之所由使。肺合于脾而血化，為經脈之所由通?！宰杼?，即有血之化氣以和之行之”。當歸尾為血中之氣藥，養血活血，氣味具厚，又可降氣，與黃芪配伍一升一降，調暢氣機，活血通絡；肝體陰而用陽，主藏血，當歸尾養血以柔肝舒肝。其三，其味辛以達肌表，又可潤肺金之燥[11]。赤芍清熱涼血，可泄血分之熱；桃仁善祛瘀生新；紅花善除熱郁血瘀，三藥合用以助歸尾活血通絡。川芎善活血行氣，可通達氣血，味辛性溫又可旁通絡脈；地龍為使，功長活血通脈，味咸寒入腎，可清燥熱。

3 病案舉例

王某，男，60歲，2018年12月1日初診。于一周前體檢發現血糖升高，之后連續兩天測得空腹血糖分別為8.02 mmol/L，8.6 mmol/L，現癥：手足心熱，口渴，多尿，雙足趾時有麻木，汗出，乏力，身沉重，夜寐差，飲食尚可，二便尚可，舌紅苔薄，脈細數稍弦。中醫辨證：消渴病腎陰陽兩虛證；予補陽還五湯加減：生黃芪40 g，當歸15 g，地龍15 g，丹參15 g，知母15 g，葛根20 g，生地黃20 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，菟絲子20 g，牛膝15 g，桑寄生20 g，金錢草20 g，遠志15 g，夜交藤30 g。10劑，早晚飯后溫服。12月15日2診：服藥后，自覺汗出好轉，身沉重、乏力減輕，夜寐可，12月4日，12月10日，12月14日分別測得空腹血糖為：8.67 mmol/L，7.58 mmol/L，6.63 mmol/L。前方加：澤蘭15 g，荷葉20 g，浮小麥30 g，生薏苡仁30 g。

按語：患者老年男性，氣陰耗損，陰虛內熱，故手足心熱，汗出；陰液虧虛，陽不入陰，故夜寐差；腎經虧少，先天無以充養后天，則氣血化生無助；《黃帝內經》中言：“食氣入胃，濁氣歸心，淫經于脈……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行”?；颊咂剿仫嬍巢还?，喜食肥甘辛辣之品，故損傷脾胃，脾虛運化不利，氣血生化不足；脾失升清則清陽不升，肺為嬌臟，精微無法上達以滋養肺陰，肺失于宣發，津不上承，故見口渴；肺失通調水道，腎虛失于固攝，膀胱失約，則見多尿；中焦氣虛，無法運化痰液水濕，痰濕困阻，故見乏力、周身困重；氣為血之帥，氣行推動周身血液運行，若中焦氣虛則推動溫煦無力，血行無力，故血液瘀滯，瘀血痰濁交阻，氣血無法正常溫養四肢，故見足趾麻木。張錫純曾言到：“人腹中之氣化壯旺，清陽之氣息息上升”。脾胃為人體氣機升降出入之樞紐，肝氣左升，肺氣右降，若中焦氣足，周身氣機運行通暢，則清陽出上竅，濁陰出下竅，反之則氣機逆亂。故方中重用甘溫之生黃芪，以補中焦之氣，助脾胃運化升清，體內膏脂經脾胃之運化，清陽之氣上升，濕濁之氣下降，周身氣機運轉正常，故身困重好轉；配以辛甘溫之當歸，功在補氣養血又行血；知母、葛根、生地黃同用以清熱滋陰，生津止渴，配伍黃芪，芪性升載藥上行于肺，肺為華蓋，水液經肺宣發與肅降，如甘霖普降滋潤臟腑孔竅，上承于口，故口渴好轉；下注于腎，則充養腎陰，故手足心熱好轉。丹參、桃仁、紅花、地龍功在活血通絡，使瘀去新生，氣血以達四末，則足趾麻木好轉；金錢草可清熱利濕，使濕濁之邪從小便而去，給邪以出路；牛膝味甘苦酸，性平，在方中用意有四：一可逐瘀通經，以助丹參、桃仁等藥通絡脈，暢血行；二可引血下行，使血液榮養下肢，以緩解患者雙足麻木癥狀；三可補肝腎，與菟絲子、桑寄生合用，補益肝腎，緩解手足心熱，雙目干澀等癥；四可利尿通淋，助金錢草清利之功。遠志交通心腎，夜交藤養血安神，兩藥合用則安神助眠。二診患者癥狀緩解，方中加入浮小麥以生脾胃之氣，助黃芪補養中焦；荷葉清熱利濕，又可升發清陽，以助脾升清降濁；薏苡仁健脾，又可清利濕濁；澤蘭可活血利濕濁；此三藥合用，為體內多余膏脂濕濁之邪開辟道路。

現代研究表明，糖尿病患者血糖控制情況與自由基清除（抗氧化）能力呈正相關，提高糖尿病機體的抗氧化水平也有利于血糖下降和控制。補陽還五湯具有抗氧化作用，可減輕自由基代謝紊亂[12]。黃芪中主要含有黃芪皂苷、黃芪多糖等成分[13]，可維持胰島β細胞生理功能，抑制細胞凋亡和促進增值的生物活性[14]，黃芪多糖具有雙向調節血糖作用，可使葡萄糖負荷后的血糖水平下降[15]。當歸中含有的當歸多糖對血糖升高具有明顯的抑制作用，并具有抗氧化效應和免疫促進效應[16]?，F代醫學研究認為，糖尿病是由于人體內糖脂代謝紊亂，使血小板聚集功能增強，而產生血小板黏附和聚集，血液處于一種高凝狀態；若持續高血糖還可造成微循環障礙，并存在血液流變學改變和血液凝固性異常；糖脂代謝紊亂亦可引發血管內皮細胞發生炎癥反應等，因此，“瘀血阻滯”不僅是糖尿病的重要病理生理基礎，同時也是糖尿病慢性并發癥形成的危險因素[8]。川芎、當歸、桃仁、紅花能抑制血小板聚集，抗凝及抑制血栓形成，改善微循環[17]；中藥地龍的水提液能夠明顯延長機體內的纖維蛋白血栓和血小板血栓的形成時間，顯著減少血栓的干重以及長度[18]。

張文風教授認為，脾胃為人之中焦，食物先入胃，若中焦脾胃之氣充足，土厚而載物，則飲食物經脾運化，化生氣血膏脂等精微物質，脾主升清，將精微營養輸送至臟腑、清竅、絡脈以滋養人體，配合肺、肝左升右降，使周身經脈均得以榮養。清陽上行，濁陰下降，胃將飲食物傳于腸腑，小腸分清秘濁，重新吸收，精微物質通過脾之運化再傳至心肺滋養臟器，糟粕下降至大腸排出體外。補陽還五湯方中配伍，針對氣虛、血瘀兩大致病因素，去邪不傷正，以補虛，活血，通絡為主要治則，在糖尿病的治療中療效確切，很好的改善了糖尿病的臨床癥狀，提高了患者的生活質量。糖尿病在臨床中會出現多種并發癥，在臨證遇糖尿病伴肢體麻木，膝關節以下不溫，張文風教授認為，此為濁邪瘀血阻絡，氣血不能正常運行于四末，濡養四肢而致，則加桂枝、雞血藤、牛膝等藥物以引血下行，溫通經脈，活血和血之類。遇糖尿病伴眼睛干澀，視物不清，張文風教授認為，此為肝腎不足，精血無法上濡于眼而致，加菟絲子、桑寄生以補益肝腎；加蟬蛻、石決明、決明子以明目退翳；若糖尿病合并瘀血證，瘀阻在腦，可用補陽還五湯加牛膝以引血下行；瘀阻在心，可加薤白、瓜蔞開胸通陽，亦可加桂枝溫通心脈，或丹參活血化瘀。

綜上所述，糖尿病病因復雜，補陽還五湯在本病治療中補虛、祛瘀同時進行，達到祛邪不傷正的目的。同時張文風教授指出，在糖尿病的治療中，飲食干預是必要的手段，《黃帝內經·奇病論》中言：“夫五味入口……此人必數食甘美而多肥者，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，可見糖尿病的發展與飲食關系密切，患者應減少油膩高糖類食物的攝入。飲食干預治療的目的在于通過減少罹患糖尿病危險因素，穩定或改善病情，防止和減緩并發癥的發生[19]。故在本病的治療中患者應嚴格控制飲食，以保證療效。補陽還五湯加減在糖尿病的治療中有較好療效，糖尿病病因復雜，臨證多須辨證施治。