PCI術后3個月支氣管擴張大咯血動脈栓塞止血的護理

靳蓉暉，伏 鑫，張 敏

（1.吉林大學中日聯誼醫院呼吸科，長春 130033；2.吉林大學中日聯誼醫院護理部，長春 130033）

經皮冠狀動脈支架置入術（percutaneous coronary intervention, PCI）可有效地實現狹窄、閉塞血管的再通，早期、持續、完全恢復心肌細胞血液供應，從而緩解冠心病患者的臨床癥狀，降低心臟不良事件發生率，提高患者的生活質量[1]。傳統的治療方法有內科藥物治療及外科手術治療，但前者療效不明顯，后者創傷大，特別是對繼發肺功能明顯下降的患者來說，存在著較高的病死率風險[2]。近些年來，隨著介入學的發展，支氣管動脈栓塞術治療大咯血取得滿意療效。

1 一般資料

患者，男性，58歲，因間斷咳嗽、咳膿痰、咯血30年，加重1天于2017年4月13日入院。昨晚患者突然出現大咯血，每天咯鮮紅色血液約50 mL，伴有少量黃、白痰，無發熱，無咽痛，無頭痛，頭暈，無胸痛，無呼吸困難，無喘息，伴有鼻部間斷流血。既往有高血壓病史30年，糖尿病史20年，冠狀動脈支架置入術后3月。1）查體：體溫36.5℃，脈搏92次 /min，呼吸20次/min，血壓161/95 mmHg。現口服拜阿司匹林1片/d，波立維1片/d，施慧達1片/d，立普妥1片/d，美托洛爾23.75 mg/d。2）血常規：紅細胞壓積HCT0.385 L/L，血小板體積分布寬度PDW12.0%，單核細胞MONO8.3%。ABO血型O型，Rh血型Rh陽性。肝功+血糖+血脂：血糖6.30 mmol/L，總蛋白T61.93 g/L，D-二聚體定量、原檢驗結果未見異常。3）心臟彩超：EF值63%，主動脈硬化，左室收縮壓功能正常，左室舒張功能減低。4）心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。5）動脈血氣分析：PCO2：45 mmHg，PO2：69 mmHg，K+：3.1 mmol/L，Na+：140 mmol/L。結合病史及檢查診斷“支氣管擴張大咯血”。于14日行支氣管擴張動脈栓塞介入治療，調整抗凝治療方案，暫停抗凝，應用抗血小板策略。

2 手術方法

2.1 栓塞材料 5F-Cobra型導管，明膠海綿或注入PVA-200，PVA-300顆粒。

2.2 操作方法 采用seldinger法經股動脈穿刺插入，選取右側股動脈居多，也可以選左側股動脈穿刺插入。在DSA透視下尋找支氣管動脈開口，當導管頂端進入支氣管動脈開口后注入造影劑，觀察并確認支氣管動脈顯影和脊髓動脈顯影后，在注射造影劑的同時拍片1或2張，通過閱片判斷出血征象[3]，確定出血的血管分支。經支氣管造影顯影情況，確定栓塞治療的靶血管后使用明膠海綿或注入PVA-200，PVA-300顆粒栓塞病灶，整個過程需在X線影像監視下進行栓塞劑推注。造影栓塞術后再拍胸片1張，栓塞成功的標志是被栓塞的支氣管動脈不再顯影。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 大咯血的處理 1）使患者平臥，頭偏向一側，及時清理口腔內積血，保持呼吸道通暢，防止發生誤吸引起窒息；2）給予持續低流量吸氧1～2 L/min，3）建立靜脈通路，至少在2條以上，遵醫囑給予抗炎、止血藥物及其他輔助治療，并注意病情觀察；4）同時進行心電、呼吸及血氧飽和度的檢測。

3.1.2 一般護理 1）有的放矢地做好心理疏導，減輕病人的心理恐懼，做好心理護理；2）遵醫囑暫停用抗凝、抗血小板藥，禁食過熱的食物，注意觀察有無其他部位出血；3）術前檢查血型、血常規、出凝血時間及術前免疫，雙側腹股溝區備皮,碘過敏試驗，介入治療時由醫生陪同；4）做好口腔護理，咯血后用淡鹽水漱口，及時清除口腔內殘留的血液；5）注意保暖并做好皮膚護理，防止發生壓瘡，保持病床整潔、干燥。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察 1）絕對臥床24 h，穿刺側肢體平伸制動12 h，護士協助完成各種生活需要。術后24 h鼓勵病人做輕微活動，72 h后可進行床邊活動。2）穿刺部位應壓迫止血，加壓包扎，用1 kg沙袋或彈力繃帶壓迫穿刺點4～6 h，隨時觀察敷料有無滲血，有無皮下血腫形成，保持穿刺部位清潔干燥,囑病人咳嗽時壓迫穿刺部位。3）術后每30 min觀察穿刺下肢皮膚顏色、溫度、肢端血運、足背動脈搏動情況，若搏動明顯減弱或消失，則意味著腹股溝處股動脈包扎過緊或血栓栓塞形成[4]，應立即告知醫生作進一步處理。4）囑患者較小范圍活動肢體，以避免股動脈處彎曲后出血或完全制動后出現下肢血栓[5]。

3.2.2 飲食護理 術后給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食，易少量多餐。囑病人多飲水，以促進造影劑清除，并觀察尿量、尿液顏色及透明度,警惕腎功能不全的發生，保持大便通暢。

3.2.3 嚴密觀察生命體征 持續心電監護，觀察血壓、呼吸、脈搏的變化，特別注意病人有無咯血情況，術后1～4 d咯有少量陳舊性血痰，遵醫囑給予抗感染、止血等對癥治療，暫停抗凝，應用抗血小板策略，5 d后咯血停止，恢復雙抗治療。

3.2.4 并發癥的護理 出血后更改抗血小板治療方案，使發生心肌再梗及支架血栓的概率增加[6]。因此，要嚴密觀察患者的心律、心率，詢問有無胸悶、胸痛等癥狀，警惕心臟惡性事件的發生。脊髓損傷是支氣管動脈栓塞術最嚴重的并發癥，其原因是支氣管動脈與脊髓動脈有交通,高濃度的對比劑或藥物誤入脊髓動脈，造成脊髓細胞損傷或脊髓血供被阻斷,而致脊髓缺血[7]。術后應密切觀察病人有無感覺障礙、劇烈背痛、肢體麻木無力等癥狀。

4 討論

PCI術后使用雙聯抗血小板藥物能有效降低心臟支架內血栓的形成，但同時增加了支氣管擴張大咯血的風險。對于支氣管擴張致大咯血，動脈栓塞介入治療效果好，止血時間短，復發率低[8-9]。PCI術后合并支氣管擴張的病人應用雙抗治療時，應加強對患者的病情觀察及健康宣教，制定預見性的護理措施，及時準確發現病情變化，加強術后護理，防止再次發生出血及血栓等并發癥，保證患者安全，達到痊愈的目的。