唐以前早期中醫學術流派頭痛診療思想探析

黃金科，秦曉輝，沈 敏，郭蔚馳，任泳燕，李 慧*

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510120；2.廣東省中醫院，廣州 510120）

頭痛是臨床上極為常見主訴，幾乎每個人一生中都遭遇過頭痛。唐以前作為我國中醫學術流派產生和發展的早期階段，其中醫學術流派特點鮮明。秦漢班固所著《漢書·藝文志》列方技為“醫經、經方、房中和神仙四家”[1]，而從學術演變的歷史看，只有“醫經”和“經方”算是醫學，也是唐以前早期中醫學術流派的主要兩大代表[2]，這與任應秋所撰《醫學流派溯洄論》對早期中醫最古學術流派劃分思想基本相同[3]。本文通過查閱這一時期代表性鮮明的醫經派、經方派的相關醫療文獻，以期總結其對頭痛的證治診療學術思想規律，為豐富當代頭痛臨床診療學術思想并為此提供依據。

1 醫經派對頭痛病名、病因病機、診斷、治療、預后的論述已成理論體系

正如《漢書·藝文志》“醫經者，原人血脈、經絡、骨髓、陰陽、表里，以起百病之本，死生之分，而用度針石湯火所施”所言[1]，醫經派強調中醫基礎理論及針灸治療。《黃帝內經》作為中醫學理論基礎的奠基之作，關于頭痛的論述頗為豐富，提出了頭痛的病名、病因病機、六經病變、臟腑氣血功能失調、診斷、治療、預后等關于頭痛的系統理論基礎，此外《難經》《脈經》《針灸甲乙經》等理論著作為早期醫經派相關代表也從不同理論角度闡述和完善了對頭痛中醫基礎理論的認識。

1.1 頭痛病因病機 頭痛病名首載于馬王堆出土醫書《陰陽十一脈灸經》。《黃帝內經》中記載與頭痛相關的病名有“頭痛”“首風”“腦風”“頭項痛”“厥頭痛”“真頭痛”等[4]，其不同病名所代表頭痛的病因病機及伴隨癥狀亦不相同。

1.1.1 醫經派強調導致頭痛的外感因素 外感侵襲是觸發頭痛的重要因素。如《素問·風論》言首風，為“新沐中風”所致[5]；腦風，為“風氣循風府而上襲侵腦戶”所致[5]，此強調的是外感風邪引起頭痛。《素問·奇病論》云：“人有病頭痛以數歲不已”[5]，是因“當有所犯大寒，內至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛”[5]，此強調的是外感寒邪引起頭痛。《素問·生氣通天論》云：“因于濕，首如裹”[5]， 強調的是外感濕邪引起頭痛。《素問·六元正紀大論》強調“鼽衄頭痛”，為“熱至則身熱，吐下霍亂”所致[5]，表明外感熱邪也可引發頭痛。另染上瘧疾也可引發頭痛，如《素問·瘧論》：“瘧之始發也……頭痛如破”[5]。而五運六氣變化引起的特定氣候環境改變導致人體更容易感受特定偏性外來之邪亦可發為頭痛，如《素問·六元正紀大論》：“太陽司天之政，……溫病乃作，身熱頭痛嘔吐……”[5]。《素問·至真要大論》：“太陰司天，濕淫所勝，……腰脊頭項痛”“少陽司天，火淫所勝，……民病頭痛”等[5]。

1.1.2 頭痛多臟腑氣血功能失調 《黃帝內經》對臟腑氣血功能失調引起的頭痛論述較為詳細。五臟病熱可引發頭痛，如《素問·刺熱論》云：“肝熱病者，熱隨氣逆則頭痛。心熱病者，頭痛面赤，無汗。脾熱病者，先頭重、頰痛。肺熱病者，先淅然厥起毫毛，惡風寒，熱爭則頭痛不堪，汗出而寒。腎熱病者，熱爭則項痛而強,其逆則項痛”[5]。五臟氣機升降失調可引發頭痛，如《素問·臟氣法時論》云：“肝病者……氣逆則頭痛”，《素問·五臟生成》云：“是以頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰，巨陽”，《素問·方盛衰論》云：“氣上不下，頭痛巔疾”[5]。

1.1.3 經絡功能失調與頭痛關系緊密 早期醫經派尤其重視頭痛的經絡學說理論[6]，對于引起經絡功能失調的病因方面，主要闡述了“外感客經、外感傳經、本經氣逆及經氣逆串”4方面。如《難經·六十難》指出厥頭痛為“手三陽之脈，受風寒，伏留而不去”[7]，此為外感所致的經絡病變。而受了外感病的經脈若互相傳變亦可引起頭痛, 如《素問·刺熱》云：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛。……其不兩感于寒者，七日，巨陽病衰，頭痛少愈。……兩感于寒者，病一日則巨陽與少陰俱病，則頭痛口干而煩滿”[5]。而本經經氣氣逆或逆串本經絡脈亦可導致頭痛，如《素問·脈解》云：“所謂客孫脈，則頭痛鼻鼽腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡太陰也，故頭痛鼻鼽腹腫也”[5]。

作為我國目前發現現存最早的古醫籍，馬王堆出土古脈書，其中對經絡病變引起頭痛的記載有三個出處，分別是《足臂十一脈灸經》提出足少陽脈病導致的頭頸痛；《陰陽十一脈灸經》指出巨陽脈“所動病”“所產病”導致的頭痛[8]。而《黃帝內經》的素問章節，基本都是關于經絡學說的記載，根據經絡的循行及臟腑絡屬關系對頭痛進行經絡部位劃分，形成了較系統成熟的六經頭痛理論。如太陽經頭痛，根據膀胱足太陽之脈“上額交巔”，“其直者，從巔入絡腦”[5]，故《靈樞·經脈》：云“膀胱足太陽之脈，是動則病沖頭痛……是主筋所生病者，痔瘧，狂癲疾，頭囟項痛”[5]，而膽足少陽之脈因“上抵頭角”，故《靈樞·經脈》云：“膽足少陽之脈，是主骨所生病者，頭痛，頷痛”[5]。

1.1.4 首次記載外傷導致頭痛 如《靈樞·厥病》云：“頭痛……有所擊墮，惡血在于內”[5]。醫經派首次認識到外傷亦是導致頭痛的重要因素。

1.2 醫經派對頭痛診斷的特點鮮明 脈診是頭痛中醫診斷的特色[9]，早期醫經派尤其重視脈診在頭痛診斷中的運用。《黃帝內經》繼承了馬王堆脈書時代的脈診，單是脈診方法就有十二經遍診法、人迎寸口脈法、耳后間絡脈診法、三部九侯診法等。其善用人迎寸口法診斷是否患上頭痛，如《素問·平人氣象論》中記載：“欲知寸口太過與不及，寸口之脈手中短者，曰頭痛”[5]，而對六經頭痛的診斷則善用十二經脈遍診法，根據其經絡循行之處在人體肌表可觸及的原理診斷某“經脈動則病”，如《靈樞·經脈》對膀胱經頭痛診斷：“膀胱足太陽之脈病候：是動則病，沖頭痛”[5]。而自《難經》始，對頭痛的脈法形式診斷進行了簡化，采用了獨取寸口診脈法，而對寸口脈的內容卻進行了三部九侯的理論補充[10]。《脈經》在獨取寸口診脈法的基礎上再作細化，大量論述了頭痛的寸口脈象特點，如當“寸口脈浮大而疾者，名曰陽中之陽……頭痛”，當“左手寸口人迎以前脈陰陽俱實者，手少陰與太陽經俱實也，病苦頭痛”[11]，當“左手寸口人迎以前脈陽虛者……偏頭痛”等[11]。

1.3 醫經派強調頭痛的針灸治療 早期醫經派首次提出了“調陰陽，補不足，瀉有余”的頭痛治療原則，如《素問·骨空論》：“頭痛，身重，惡寒，治在風府，調其陰陽，不足則補，有余則瀉”[5]。在治療手段上強調針灸治療，如馬王堆出土醫書《足臂十一脈灸經》首次提出了灸足少陽經治療足少陽頭痛。而《黃帝內經》對六經頭痛、五臟熱頭痛治療的選經取穴已初成體系，如《素問·繆刺論》記載邪客足太陽絡之頭痛，可刺足小指爪甲上與肉交者，不已，刺外踝下三痏。《素問·刺熱》記載：心熱病頭痛，刺少陰太陽。脾熱病頭痛，治刺足太陽、足陽明兩經。腎熱病頭痛，治刺足少陰和足太陽兩經。又《靈樞·厥病》記載厥頭痛先取天柱，后取足太陽，頭半寒痛，先取手少陽陽明，后取足少陽陽明。此外對瘧疾頭痛的治療，則采用刺絡放血法，如《素問·刺瘧》：“刺瘧者，必先問其病之所先發者，先刺之。先頭痛及重者，先刺頭上及兩額兩眉間出血”[5]。而《針灸甲乙經》為早期醫經派的一部針灸專著，在《黃帝內經》基礎上對頭痛針灸的腧穴處方和操作禁忌論方面論述進一步深入，如書中共涉及治療頭痛的腧穴就多達60個，其中頭頸面部腧穴28個，非局部腧穴22個，初步體現了局部取穴配合遠端取穴的基本原則。而在頭痛針灸禁忌方面，更是精確到了具體腧穴和具體操作方法的禁忌記載，如神庭不可刺，頭維、腦戶、風府不可灸等[12]。

1.4 頭痛治療的預后判斷 《黃帝內經》對難治性頭痛皆有明確的預后判斷說明，如《靈樞·厥病》云：“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節，死不治”[5]，《靈樞·厥病》云：“頭痛不可刺者，大痹為惡，日作者，可令少愈，不可已”[5]。

2 經方派重視臨床實踐運用，積累了大量頭痛臨床實踐經驗

正如《漢書·藝文志》“本草石之寒溫, 量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，通閉解結，反之于平”[1]所描述，經方派善于利用湯藥治病，在醫療實踐過程中對藥物及方劑的運用經驗進行總結，《神農本草經》《傷寒雜病論》《肘后備急方》都是經方派的經典著作[2]，其關于單味藥、中藥復方治療急慢性頭痛的記載都較為豐富，為后世醫家治療頭痛的遣方用藥提供了豐富的臨床依據。

2.1 《神農本草經》首載單味藥治療頭痛經驗 《神農本草經》首次從藥物性味偏性角度出發，詳細記載了單味藥的功效主治,為這一時期醫家對癥選藥提供了依據。雖然《本經》收藏藥物有限，但是卻不乏對治療頭痛專藥的單味有效藥物記載。如細辛，味辛，溫，主咳逆，頭痛腦動；芎藭，味辛，溫，主中風入腦，頭痛；藁本，味辛，溫，……除風頭痛；腐婢，味辛，平，主……病酒頭痛；麻黃，味苦，溫，主中風，傷寒，頭痛；厚樸，味苦，溫，主中風，傷寒，頭痛等[13]。以上單味治療頭痛藥物至今仍在臨床上廣泛使用，影響深遠。

2.2 《傷寒雜病論》方證模式首創頭痛辨證論治先河 《傷寒雜病論》乃仲景“勤求古訓，博采眾方”所成，全書的條文書寫模式絕大多數以方證的形式存在，直接反應了病證與方藥之間一一對應的關系，也就是說患者臨床表現與條文中所描述的證相符合即可直接運用條文所列方藥治療[14]。如患者表現為頭痛發熱，汗出惡風的太陽中風頭痛，則用桂枝湯主之；若表現為頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘的太陽傷寒頭痛，則用麻黃湯主之；若表現為傷寒不大便六七日，頭痛有熱，則用小承氣湯；若表現為干嘔，吐涎沫，頭痛的厥陰頭痛，則用吳茱萸湯主之；若表現為傷寒，脈弦細，頭痛發熱的少陽頭痛，則用小柴胡湯主治。而對于失治誤治導致的各種壞病頭痛，仲景則“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，如服桂枝湯，或下之導致的壞病頭痛，若兼見翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利，則用桂枝去桂加茯苓白術湯主之[15]。這種方證模式使得臨床醫家在醫療實踐中對方藥的運用形成了一種捷徑方式，固有孫思邈“江南諸師秘仲景要方不傳”之說，同時也開創了中醫辨證論治的先河，成就了獨一無二的六經辨證模式[16]。

2.3 《肘后備急方》頭痛急癥診療學術思想 《肘后備急方》作為我國第一部臨床急救手冊，乃葛洪閱讀了大量醫書，在行醫、游歷過程中收集的大量救急用的方子而著成，但為救急所用，因此沒有闡述太多的醫學原理。書中所載的頭痛急救方法大多“簡、便、廉、驗”。如治頭痛不止，用樸硝搗散，生油調涂頂上；治時行頭痛，取牛蒡莖葉搗汁合酒、鹽以摩痛處；治頭痛欲裂，取當歸、酒煮后飲；治卒頭痛，取白僵蠶以熟水飲；治偏頭痛，用川芎銼酒浸服，或雄黃、細辛等分研末吹鼻，或蓽茇為末吹鼻，或生蘿卜汁注鼻或谷精草為末合白面調貼痛處；治卒頭痛如破，取墨、附子、桂搗篩以冷水服；治厥頭痛，煮米作濃吐，或以烏梅、鹽、酒合煎服后吐；治飲醉后頭痛，刮生竹皮納雞子煮水服；治頭痛目眩，則取鹽與水納口咽求吐。上述療法涉及內服外治，治法簡單[17]，工具簡易，方藥簡廉，既適于應急，又易于學習使用，正如葛洪所言“凡人覽之，可了其所用”[18]。而對上述急癥頭痛治療的預后判斷，書中不乏“立瘥、即瘥、即佳、即止、即住”[18]等判斷字眼，充分體現了兩晉時期的醫藥急救水平，為現代頭痛急癥中醫藥治療提供了大量的臨床依據和充分自信。

3 小結

唐以前我國早期中醫學術流派，大體可分為重視中醫基礎理論的醫經派和熱衷臨床實踐應用的經方派。醫經派側重于頭痛中醫理論層面的系統闡釋，因此，為后世醫家提供更多的是診療依據。醫經派認為在頭痛的病因病機方面，可概括為外感、內傷、跌撲損傷導致的臟腑氣血功能失調、經絡功能失調所致。而對于六經頭痛，則善于從經絡循行及經絡傳變的理論層面來闡釋說明。在頭痛的診斷方面，尤其重視脈診的運用，且由最初診脈形式的多樣化轉向為脈象內容的系統化。治療方面，多運用針灸治療，且隨著《針灸甲乙經》的問世，初步系統構建了頭痛針灸學術框架體系。經方派由于其側重于醫療實踐的具體臨床運用，因此，對頭痛的診療單味用藥、頭痛方證處方及頭痛急癥方面都積累了豐富的臨床經驗，為后世醫家提供了豐富的診療依據。因此，作為中醫學術流派的起源和發展階段，早期中醫學術流派對頭痛的診療無論是從理論層面，還是從臨床經驗，都具有值得后人借鑒的學術思想，為現代頭痛中醫診治提供了大量的理論依據。