金元以后中醫外科內治總則源流考證

石志強，常曉丹

（內蒙古醫科大學中醫學院，呼和浩特 010020）

中醫外科內治法三大總則—消、托、補法，具有鮮明的學科特點，其中托法又為外科原創獨有。探討外科內治總則的形成發展歷程及組方特點，是中醫外科文獻研究的重要組成部分，對于全面深入研究外科內治法則、促進中醫外科學發展具有重要意義。

外科內治總則的形成與發展經過了一個漫長而又曲折的過程，大概與外科的其他理論同步醞釀產生與發展。本文參閱相關文獻，將其分為起源、形成、發展與成熟4個階段，而金元及以后，中醫外科內治總則歷經了發展與成熟階段，及新中國成立以后的全新發展階段。

1 發展階段

在兩宋醫學發展的基礎上，金元時期醫學各科得到了進一步發展，且學術空氣活躍，著名的金元醫家開創了醫學的新局面，中醫外科不斷有新的病因病理認識和內治觀點的提出，更加豐富與發展了外科內治法，外科內治總則處于快速發展階段。

1.1 金代 劉完素《素問病機氣宜保命集》[1]提出了托里、疏通、行榮衛三法及適用證：“治瘡之大要，須明托里、疏通、行榮衛三法；托里者，治其外之內；疏通者，治其內之外；行榮衛者，治其中也。內之外者，其脈沉實，發熱煩躁，外無赤痛，其邪氣深于內也，故先疏通，以絕其原；外之內者，其脈浮數，腫在外，形證外顯，恐邪氣極而內行，故先托里；內外之中者，外無惡之氣，內亦臟腑宣通，知其在經，當和榮衛也”。代表方有內疏黃連湯、內托復煎散、當歸黃芪湯。如內托復煎散，地骨皮、黃芪、芍藥、黃芩、白術、茯苓、人參、柳桂（味淡者）、甘草、防己、當歸以上各一兩，防風二兩，除濕散郁熱，使胃氣和平。其明顯有別于其他醫家論著提出的消、托和補法，尤其托里法，與《圣濟總錄》[2]“托里法”：“癰疽諸瘡，氣血虛微，肌寒肉冷，膿汁清稀，毒氣不出，瘡久不合，或聚腫不赤，結硬無膿，外證不見者，并宜托里，邪氣外散，膿汁早成，毒有所泄而不內攻也”，二者顯著不同，其獨樹一幟，對后世外科內治治則有深遠的影響。

張元素《醫學啟源》[3]總結了“瘡瘍”內治組方原則：“苦寒為君：黃芩、黃柏、黃連、知母、生地黃酒洗；甘溫為佐：黃芪、人參、甘草；大辛解結為臣：連翹、當歸、藁本；辛溫活血去瘀：當歸梢、蘇木、紅花、牡丹皮”。并參辨表里、部位及證候用藥。

1.2 元代 朱丹溪《丹溪心法》[4]據邪之所在，治以三法：“外者宜辛涼發之，通圣、涼膈、解毒是也；內者，宜苦寒下之，三黃、玉燭是也；中者，宜調經涼血等是也”。又在疾病發展中“腫瘍宜解毒下之，潰瘍宜托里補之；如顯經宜加通經之藥”。且強調辨證以補虛、內托、散邪、調和胃氣的綜合應用，反對濫用溫散之法。

齊德之的《外科精義》[5]主張臨診需脈證合參及慮其全身癥狀，量其陰陽強弱、虛實深淺，進行辨證論治。如“虛則補之，和其氣托里也；實則瀉之，疏利而自導其氣”。重申消法的適用與禁忌、消托次序：“若初覺氣血郁滯，皮肉結聚……即得內消矣……如有氣已結聚，不可論內消之法，宜用排膿托里之藥，此皆先后之次也”。尤重視托法，認為：“凡為瘍醫,不可一日無托里之藥”，“膿未成者,使膿早成；膿已潰者,使新肉早生；氣血虛者,托里補之；陰陽不和,托里調之”。

2 成熟階段

2.1 明代 明代，中醫外科專著涌現，名醫輩出，外病內治更加強調辨證論治用藥，內治法則的探討進入了完善成熟時期。

薛己是一位醫學大家，尤以外科見長，其《外科樞要》[6]與《外科發揮》[7]對瘡腫辨證論治細致入微，腫瘍治療亦主張托里、疏通、和榮衛三法，并據脈象、腫痛、表里、寒熱與虛實等，隨證治之，反對概用寒涼；具體治以托、下、散、清、解毒、補等，用內托復煎散、托里消毒散、黃連解毒湯、托里榮衛湯、荊防敗毒散、補中益氣湯等。潰瘍瘀肉不腐、膿清、或不斂、肌肉遲生，食少無睡或發熱，脈大無力、或微澀等，為氣血或陽氣虧虛，宜補益為主，如圣愈湯、十全大補湯等。尤其豐富了托法應用范圍，認為腫瘍與潰瘍均可用之，托而能散、能腐、能潰、能斂。薛氏校注《外科精要》中首次提到半陰半陽證治：“若微腫微痛，似潰不潰，時出清膿者，為半陰半陽，宜辛熱之劑溫補胃氣，此亦治陰陽癥法也”，完善了外科陰陽證型及內治法則。汪機《外科理例》[8]貫徹外病內治的主張，提倡按脈辨證，審時制方，別表里，隨證用藥，尤其是分經絡用藥，如：“內消，當審淺深大小經絡處所，形脈虛實。如腦背、腰項、臀腨，皆太陽經，宜黃連羌活，背連脅處為近少陽，宜敗毒散。形實脈實者……六經分野，各隨本經標本寒溫氣血多少以行補瀉。惟少陽一經，治與氣血虛同法。”在“內托”中明確提出了托法的適用癥與組方原則：“凡癰疽已成，血氣虛者，邪氣深者，邪氣散慢不能突起，亦難潰膿。或破后膿少，清稀，或堅硬不軟，或雖得膿而根腳紅腫開大，皆氣血虛，邪氣盛，兼以六淫之邪變生諸癥，必用內托。令其毒熱出于肌表，則易愈也。內托以補藥為主，活血驅邪之藥為臣，或以芳香之藥行其郁滯，或加溫熱之藥御其風寒”，文中始終強調內托諸癥為氣血虛所致，故組方要以補藥為主，對托法的應用指明了方向。

申拱辰《外科啟玄》[9]強調對瘡瘍論治先要詳審辨證，大旨“虛則補之，實則泄之”，腫瘍大概以內消，即施用托里、宣通、調榮衛之法；潰瘍之“瘡之虛，宜補之八珍湯”，而“瘡之實，宜解毒清涼飲治之則愈”。對消托補法做出了更加簡明的概括：“消者滅也，滅其形證也”，“托者，起也，上也”，“言補者，治虛之法也”。

之后樓英《醫學綱目》、王肯堂《瘍醫證治準繩》未有新的治法理論發現。《外科正宗》[10]主張腫瘍治法初起宜灸，然后辨證施治，內治法則基本與《外科啟玄》同，載有透膿散、神功內托散、托里消毒散名方。

2.2 清代 清代，中醫外科學高度重視外病內治，十分強調辨證用藥，許多醫家專著補充完善及系統總結了消托補法，同時有許多新的內治觀點與治法，外科內治法則的發展達到了歷史鼎盛時期。

如祁坤的《外科大成》[11]系統總結了消托補法：“內消，消者、減也，于初起紅腫結聚之際，施行氣、活血、解毒消腫之劑，必分之以虛實，如脈癥俱實者，汗利之，脈癥俱虛者，滋補之，次分部位，佐以引經消毒之藥，使氣血各得其常，則可內消也”。“內托，托者、起也，已成之時，不能突起，亦難潰膿，或堅腫不赤……皆氣血虛也……是為內托也”。

高錦庭《瘍科心得集》[12]將溫病學說引入外科病證治，用三焦辨證揭示了外科病因與發病部位的規律，在臨證中善于應用治療溫病的犀角地黃湯、紫雪丹、至寶丹等治療疔瘡走黃。

陳士鐸《洞天奧旨》[13]主張瘡瘍外發，皆由臟腑本虛，從瘡瘍形、色、疼、癢、膿血及全身癥狀辨別陰陽標本、虛實順逆，治療亦遵循消托補三法，而多兼用補，如陽癥之瘡瘍“表實可散，里實可攻，攻散之中，略兼用補……表虛不可純散，里虛不可純攻，攻散之中，重于用補……若陰癥之瘡瘍，毋論未潰之前與已潰之后，皆宜用補”。

王維德《外科證治全生集》[14]力主癰與疽的發病機理不同，癰治宜“無膿宜消散，有膿當攻托，醒消一品，立能消腫止疼，為療癰之圣藥”；強調陰疽治宜“陽和通腠，溫補氣血”，獨創陽和湯、醒消丸等。《外科證治全書》[15]贊成王維德之說，且具體而臨證指導性更強：“初起者，審其證而消之；成膿者，因其勢而逐之；毒盡者，益其所不足而斂之，此治癰之大旨也。于是乎未出膿前，癰則宣其陽毒之滯，疽則解其陰寒之凝；已出膿后，癰則毒滯未盡宜托，疽有寒凝未解宜溫”。

清末馬培之提倡按陰陽及內外二因、脈之虛實用藥，反對初潰已潰之癥，一概托里消毒、八珍、十全大補、補中益氣，而誤于補，以免留邪；潰后需觀膿之厚薄，腐脫新肉不生需察兼夾施治[16]。

張山雷《瘍科綱要》[17]對消托補用法另有見解，瘡瘍治療總論為：“必隨其人之寒熱虛實，七情六淫，氣血痰濕諸證而調劑之”。腫瘍初期宜：“治瘍之要，未成者必求其消……一病有一病之來源，七情六淫，三因各異，若不能于病之本，探其源而治之，則斷無消散之希望……正本清源，無一非退消之良劑”。內已釀膿治療宜：“內服煎劑，亦惟以消散為主，仍須分別病因，依上條退消各法，隨證用藥。蓋以中雖成膿，而四周之腫猶在，故仍以消腫為急，置其膿成于不問，庶幾余腫既消，即成潰亦必不巨”；且反對早用透達之法，認為：“透達（山甲、皂角針）惟陰寒之證，堅塊漫腫，借其流動之勢，亦可消散凝滯；若有膿成肉里，深藏不透，則用此并加川芎，能使腫勢高突，透達于外，提深就淺，亦是一法”。認為外瘍補益之劑用法：“除虛損流痰、腰疽、腎俞、附骨環跳數者以外，絕少虛證”，“茍非真氣大衰之人，必無用補之法”，反對濫用補托、補益之劑，需有是證用是藥。

3 新中國成立以后

新中國成立后，隨著中醫事業的發展，中醫外科學也進入了一個嶄新的歷史發展時期，幾十年來，在總結歷代醫家外科專著的基礎上，編寫了中醫外科學的系列教材，對消、托、補法基本理論體系的規范、完善作出了重大貢獻，如概念、作用、適應癥、分類、組方原則及代表方藥等。

1960年版《中醫外科學講義》[18]系統地歸納為：“消法適用于沒有成膿的腫瘍，能使其消散于無形。一病有一病的來源，故必須針對病因病情運用不同的方法，已達到使氣血各復其常的目的。如瘡形已成，則不可概用內消之法”。“內托法既適用于腫瘍和潰瘍，也適用于虛證與實證。實證宜用托毒，虛證宜用補法。瘡瘍不易成膿，或膿成不易突起，或潰后膿少、濃汁清稀，或堅硬不軟、不赤、不痛等氣血虛者，宜用補托法，用托里消毒散，或神功內托散；其病屬于陽證氣血實者，癰膿已成，要促使潰破，可用托毒法，如透膿散”。“補法用于潰瘍的后期，氣血虛的……總的目的在于幫助正氣的恢復”。

1964年版《中醫外科學講義》[19]與1972年版《中醫外科學》[20]首次對消、托、補法的概念予以定義，這對外科內治總則的發展具有重大的意義。“消法是用消散的藥物，使初起的腫瘍得到消散，免受潰膿及開刀之苦，是一切腫瘍初起的治法總綱”。“托法是用補益氣血的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪內陷。適應于外瘍中期正虛毒盛，不能托毒外達，瘡形平塌，根腳散漫，難腐難潰的虛證；如毒氣盛而正氣未衰者，可用透膿的藥物，促其早日膿出毒泄，腫消痛減，以免膿毒旁竄深潰”。亦分為透膿和補托二法。“補法是用補養的藥物，恢復正氣，助養新生，使瘡口早日愈合。此法適應于潰瘍后期，毒勢已去，精神衰疲，元氣虛弱，膿水清稀，瘡口難斂者”。

1980年版《外科學》[21]將托法重新定義為：“用補益氣血和透托的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪內陷”。透托法適應癥補充為：“腫瘍已成，毒盛正氣不虛，尚未潰破或潰后膿出不暢者，可用透膿散”。1986年版《中醫外科學》[22]調整消法適應癥為：“初期腫瘍以及外科非化膿性腫塊性疾病”。還補加了托法適應癥“若毒邪熾盛，還需加用清熱解毒藥物”。

近十多年來，有關消托補法及相關方劑的研究在不斷增多，內容涉及理論闡述、臨床報道與臨床研究等方面，特別是托法有呈現臨床研究、實驗研究并駕齊驅的趨勢，加之國家政策扶持及《中醫藥法》的頒布，必將迎來新的發展局面。