年輕女性鼻咽癌患者生育憂慮的研究進展

代粲，覃惠英

(1.中山大學護理學院，廣州 510080;2.中山大學腫瘤防治中心，廣州 510060)

鼻咽癌是我國華南地區頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，早期治愈率達90%以上，5年生存率可達80%[1]。年輕女性鼻咽癌患者多在育齡期被診斷，局部放射治療和化療等治療方式在提高其生存率的同時也威脅著她們未來的生育能力[2]。治療期間產生的生育憂慮往往比癌癥本身帶來的壓力更大，影響患者的治療決策和社會心理健康[3]。本文對癌癥后生育憂慮的概念及特點、鼻咽癌的治療及其對女性生殖功能與妊娠的影響、年輕女性鼻咽癌患者生育憂慮的評估和相關影響因素綜述如下。

一、癌癥后生育憂慮的概念及特點

Wenzel等[4]學者在2005年首先提出生育憂慮這一概念，并將其應用于婦科腫瘤和淋巴瘤等女性癌癥幸存者。其生育憂慮主要側重于患者對生殖能力方面的擔憂，評估內容主要涉及其婦科癥狀、生活質量、情緒和身體健康。隨著研究的深入，研究者發現年輕癌癥患者還關心她們的孩子是否具有較大的患癌危險性，以及如果不能生育，有哪些替代辦法可以使她們獲得基因相關的后代等，研究對象也從婦科腫瘤逐漸擴展到非婦科腫瘤患者[5]。隨后Gorman等[6]在應用過程中優化了癌癥后生育憂慮這一概念的內涵，增加了配偶和子女方面的相關擔憂，指個體對生殖能力、自身健康、子女健康及子女照護等方面的憂慮。

癌癥后生育憂慮在一定程度上評估了年輕女性癌癥患者的心理、社會和身體健康相關的憂慮[6]。包括長期的困擾、恐懼和焦慮；對約會、隱私泄露以及與交往同伴有關的擔憂；對不育和難以確定的生育能力的困擾；對懷孕安全性的擔憂以及對未來孩子癌癥遺傳風險的擔憂。年輕女性癌癥患者的生育憂慮越嚴重，可能由于心理或生理因素，往往其性功能與性滿意度也越低，并且這種影響可能在癌癥治療后的5～10年仍然持續存在[7]。

二、鼻咽癌的治療及其對女性生殖功能與妊娠的影響

根據腫瘤分期的不同，鼻咽癌的治療類型包括手術、放射療法、化學療法或上述方式的組合。因鼻咽癌的解剖學位置以及其對放射線的敏感性，放射治療成為目前主要的治療方式[2]。鼻咽癌放射治療的區域通常只包括位于頭部中央的鼻咽部，而垂體和甲狀腺是位于鼻咽癌放射野內最重要的兩大內分泌腺體[8]。放射導致下丘腦、腺垂體的損害可誘發多種內分泌疾病，其中促性腺激素、促腎上腺皮質激素及甲狀腺刺激素的缺乏等可直接損傷女性的生殖能力[9]。對于病理分化程度較高及病程較晚的患者調強放療和放化療聯合治療模式成為其不可缺少的治療方式[9]。放化療聯合治療模式包括同步放化療和新輔助化療(又稱誘導化療)。大多數情況下，順鉑是其首選的化療藥物[10]。研究顯示，在化學治療藥物中，鉑類藥物可能會增加不育的可能性[11]。此外，化療藥物主要針對快速增殖的細胞，而卵泡細胞和腫瘤細胞均屬于快速增殖細胞，因此卵泡細胞的損傷不可避免[9]。并不是所有的癌癥治療都會導致生育能力的喪失，然而，大多數治療都會直接影響性功能的生理和心理方面，癌癥治療也與恐懼、焦慮和抑郁有關，可以進一步降低性欲、性功能和性生活頻率[12]。可見，放、化療等治療方式在鼻咽癌治療期間對于女性生殖和生育的影響長期而持續。

妊娠合并鼻咽癌的患者更易出現誤診及漏診，影響患者的生存。有文獻對8例妊娠/哺乳期鼻咽癌患者的診治分析表明其主要原因是由于妊娠或哺乳而忽視了鼻咽癌癥狀，延誤了病情，部分患者已有遠處轉移才到醫院診治[13]。這與國外一項回顧性分析[14]結果相似，妊娠本身并不會直接影響鼻咽癌患者的生存結局，但妊娠可能會導致癥狀被忽視而延誤診斷和治療。一項關于39例處于放射治療中以及放射治療結束后婦女的調查發現，妊娠對鼻咽癌患者產生影響主要集中在放射治療過程中以及放射治療結束后的2年內，因此，育齡期的鼻咽癌患者被建議應在放射治療結束后的2年以后再生育[15]。

三、年輕女性鼻咽癌患者診療相關的生育憂慮現狀

受早期診斷、治療及一些內部因素的影響，女性鼻咽癌患者較男性有更好的預后[16]。隨著生存率的提高，生育率成為許多年輕癌癥患者重要的生活質量問題[17]，女性癌癥患者相比男性更擔心自己的生殖能力受損以及自己的孩子患癌癥的可能性[18]。國外研究調查顯示，57%～90%的癌癥患者在治療期間存在生育憂慮，年輕女性癌癥患者的生殖壓力水平大于男性，對她們的診斷和治療產生更大的社會心理困擾[19-21]。鼻咽癌患者接受放療后建議應良好避孕至少2～3年，妊娠鼻咽癌患者應中止妊娠，停止哺乳，在這個期間應集中精力，積極治療疾病[22]。部分尚未生育或已育患者在治療期間有希望恢復生育的愿望，其接受放化療后能否妊娠及治療期間面臨的生育問題越來越值得重視[15]。

四、鼻咽癌患者生育憂慮的評估和相關影響因素

(一)生育憂慮的評估

癌癥后生育憂慮量表(RCACS)是目前評估癌癥患者生育憂慮水平的主要量表。該量表由Gorman等[6]編制，量表分為18個條目，包括生育能力、配偶知情、子女健康、自身健康、疾病接受度和備孕6個維度，采用Liken 5級計分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計1～5分，得分越高表示患者生育憂慮程度越高，各條目平均分大于4分、3～4分、小于3分分別代表癌癥患者生育憂慮程度的高、中、低水平。

該量表最初實施應用于年齡為18～35歲的女性癌癥幸存者，包括乳腺癌、血液系統癌癥、甲狀腺癌、腦和軟組織癌等19種不同的癌癥中，具有良好的信效度。喬婷婷等[21]在2016年將此量表漢化翻譯成中文版并將其應用到我國18～40歲女性婦科腫瘤、甲狀腺癌、大腸癌和乳腺癌等人群中，量表總Cronbach’s α系數為0.792，各維度Cronbach’s α系數為0.720～0.864。RCACS量表通俗易懂，將生育憂慮概括為涉及生育能力和親子關系等多方面的生育憂慮，使研究人員和臨床醫護工作者意識到生育憂慮的廣泛存在，方便其更好地識別和處理女性癌癥患者的生育憂慮[6]。

(二)鼻咽癌患者生育憂慮的相關影響因素

1. 一般人口學資料：調查一般人口學資料對年輕女性鼻咽癌患者生育憂慮的影響有助于篩選和識別干預對象。國外相關研究顯示，經濟水平、婚育狀況、種族、子女數目是年輕女性癌癥患者生育憂慮的影響因素[23-24]。一項定性研究顯示在診斷時已經有孩子和/或沒有計劃在將來生孩子的人也對潛在的不孕影響感到困擾，這可能是因為生育與其本身的自我概念有關[25]。此外，月經周期也是女性癌癥患者生育憂慮的一項重要影響因素，患者表示因治療導致的閉經會帶來生育方面的憂慮[26]。國內關于年輕女性癌癥患者生育憂慮的研究尚處于起步階段，喬婷婷等[21]和李霞等[27]學者的研究調查顯示一般資料中個體的文化程度和子女數對其生育憂慮有影響，文化程度越高的女性癌癥患者其生育憂慮水平越高，沒有子嗣的患者患病后的生育問題是她們最為擔憂的。

2.疾病相關因素：治療方式和疾病的診斷時間與癌癥患者生育憂慮有關。在育齡期被診斷為鼻咽癌的患者常常接受手術、化療或放射治療，生殖器官和性器官往往直接或間接受到癌癥治療的影響，有可能對性功能和生育能力以及心理產生負面影響[4]。經常接受化療的女性常常出現生育問題和性功能障礙，年輕女性的化療引起的卵巢功能衰竭、較低的生活質量、性功能減退以及與生育有關的心理困擾和不育有關[28]。這些疾病相關因素通過影響年輕女性鼻咽癌患者的生育計劃和生育決策影響她們的生育憂慮。

3.信息需求：之前的研究表明，許多癌癥患者在診斷時對未來的生育能力感興趣[29]。盡管討論治療對生育帶來的影響是一個敏感的話題，但有證據表明，患有癌癥的年輕女性需要關于生育的相關信息[30]。研究顯示，66.7%的成年女性癌癥患者主要的信息需求是生育相關的信息，年輕和無子女的患者以及有生育計劃患者的生育能力信息需求較高[31]。這可能主要與她們處于育齡期且還沒有開始組建家庭，有一定的生育愿望有關。美國臨床腫瘤學會(ASCO)指南推薦，臨床工作者應和處在生育年齡階段的癌癥患者商討他們的治療方案可能的臨床益處和危害[32]。這提示信息需求能通過影響鼻咽癌患者治療決策和疾病預后的看法影響患者的生育憂慮。

4.生育意愿：生育意愿的不滿足會影響鼻咽癌患者的心理健康狀況進而加重其治療期間的生育憂慮。德國的一項調查表明74%的癌癥患者在診斷時希望有孩子，無子女患者對于孩子的渴望程度在治療前增加，而已經有子女的患者則會降低[33]。癌癥患者治療3～7年后的縱向調查顯示大多數年齡小、診斷時無子女的癌癥患者在接受治療后仍然需要子女，大量沒有生育意愿的患者可能在治療幾年后改變想要孩子的想法[34]。這提示患者對未來懷孕的計劃可能會改變，臨床醫護人員需要動態評估其生育意愿，特別對于診斷時是年輕和無子女的患者。

綜上所述，生育憂慮是年輕女性鼻咽癌患者治療期間容易被醫護人員所忽視的重要內容，開展關于其接受放化療后能否妊娠及治療期間面臨的生育憂慮和影響因素的研究是有必要的，特別是在中國文化背景和二胎政策影響下的生育憂慮相關影響因素還有待進一步研究?；谀壳拜o助生殖技術的發展，醫護人員應盡可能地將癌癥治療導致不孕癥風險的信息納入鼻咽癌患者的咨詢中，在治療期間持續給予相應的支持與積極干預。