基于加速康復外科理念營養不良胃癌患者口服營養補充的研究進展

徐雨婷，胡海燕，王 婷，郭豫吉，黃衛東*

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.吉林大學第一醫院，長春 130021）

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，據全國腫瘤登記中心發布的關于中國癌癥統計結果[1]顯示，我國胃癌發病例數及病死率僅次于肺癌，位居腫瘤病死率第2位。手術是目前胃癌的主要治療手段，現臨床多應用加速康復外科理念實施手術治療，但在實施的過程中，有些可以按加速康復流程進行，有些患者由于術前營養狀況差，術后不能按加速康復流程進行，無法快速康復。由于胃癌患者手術改變正常消化系統生理解剖結構、長期進食不足、吸收不良，相比較其他消化道系統惡性腫瘤患者更易發生營養不良[2]，術前營養不良將影響患者對手術的耐受性，延緩術后傷口愈合，增加術后并發癥發生率和死亡率[3]。 因此，對營養不良胃癌患者術前即實施營養支持，保障患者術后順利實施加速康復外科流程是十分必要的。

1 加速康復外科理念

國外的醫生在90年代即采取多種模式的手段來促進患者術后康復。丹麥Kehlet[4]最早提出了加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，其定義是指采取一系列有循證醫學證據的措施，將多學科研究證據相結合，以期減少創傷應激，促進器官功能早期康復、減少并發癥、縮短患者住院時間和減少住院費用。2007年，江志偉等[5]證明，胃癌患者按加速康復外科治療是安全有效的。2016年，ESPEN腫瘤患者營養管理指南中指出，對于手術的所有腫瘤患者，建議按照ERAS理念進行管理。因此，對營養不良的患者進行必要的營養治療是ERAS的重要內容。

2 營養不良診斷

2.1 營養不良定義 國內外對營養不良的診斷分歧較大。2015年，歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）專家共識提出了營養不良的診斷標準，主要包括體質指數（body mass index，BMI）下降和體重下降兩方面[6]。體質指數診斷法：中國標準，BMI≥28 kg/m2為肥胖，24～27.9 kg/m2為超重，18.5～23.9 kg/m2為正常，＜18.5 kg/m2為營養不良。理想體重診斷法：實際體重為理想體重的60%～69%為重度營養不良，70%～79%為中度營養不良，80%～89%為輕度營養不良，90%～109%為適宜。

2.2 胃癌相關性營養不良 胃癌是對患者營養狀態影響最為嚴重的腫瘤，胃癌患者術前發生營養不良的主要原因有： 疾病本身導致的厭食、早飽感、機械性因素導致的攝入困難等使食物攝入減少。高分解、高代謝、低合成的代謝紊亂狀態，蛋白水解誘導因子和脂肪動員因子水平升高，誘導患者骨骼肌持續降解和脂肪組織大量水解，炎癥致使應激，導致體重迅速下降，使營養不良的發生進一步惡化[7]。研究表明，營養不良將影響患者的預后，胃癌相關性營養不良且未經治療將增加胃癌患者術后住院時間、并發癥發生率和病死率[8-9]，削弱術后放化療的療效，降低骨骼肌的質量和功能，影響生存質量。因此，對胃癌患者術前進行營養篩查，營養評估，制定個性化的營養治療方案，進行營養干預，對減少術后并發癥的發生率，提高生活質量和改善患者臨床結局具有重要的意義。

3 營養風險篩查與評估

3.1 營養風險篩查 2002年ESPEN工作小組根據近20年來發表的128個隨機對照研究（RCT）報告來分析和評價營養支持的有效性，制定出了營養風險篩查規范。營養風險是指現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險[10]。所謂臨床結局，即包括感染性并發癥、住院時間、住院費用、生活質量、生存率和病死率等。NRS-2002[11]是國際上第一個采用循證醫學資料開發的營養風險篩查工具。簡便易行，醫師、營養師、藥師、護士都可以操作。營養風險與營養不良是完全不同的概念，存在營養風險不等同于存在營養不良，王恒恩等[12]研究顯示，術前存在營養風險，術后白蛋白、球蛋白、血紅蛋白、體質指數等顯著下降，并發癥總發生率顯著增高，住院時間延長，術前營養狀況對術后感染有較大影響。說明術前存在營養風險，需制定營養支持計劃，但不是實施營養支持治療指征。具體營養支持治療的時機需進一步進行營養評估。

3.2 營養評估 對存在營養風險或營養不良風險的患者，應進行進一步營養評估，判斷營養不良的程度，制定個性化營養支持方案。國際上常用的營養評估工具有針對住院患者營養評估的主觀整體評估（subjective globe assessment，SGA）和患者主觀整體評（patientgenerated subjective globe assessment，PG-SGA）[13-15]。目前腫瘤患者最常用的營養評估工具是 PG-SGA。

PG-SGA在主觀整體評估SGA基礎上發展而成，是專門為腫瘤患者設計的營養狀況評估方法，包括體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功能患者自評部分，疾病與營養需求的關系、代謝方面的需要、體格檢查醫務人員評估部分， PG-SGA中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦使用，是一種有效的特異性腫瘤患者營養狀況評估工具[16]。胃癌患者營養不良的發病率高，需重視營養評估和營養治療，PG-SGA可以較好反應患者營養狀態，并且能夠預測患者腫瘤分期、住院時間、住院的費用。

在診斷營養不良程度的過程中，營養篩查是第一步，營養評估是第二步，對于已確定營養不良的患者，應進一步從體格檢查、實驗室檢查、機體測量、病史采集等內容進行綜合評價，了解營養狀況及治療的效果，不斷進行營養評價，為調整治療方案提供依據。

4 術前口服營養補充在加速康復外科胃癌患者中的應用

患者存在嚴重的營養風險或營養不良，或者普通飲食無法滿足營養需求應該進行營養治療，建議通過口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）給予營養支持。ONS因其操作方便、易于管理、并發癥少、患者依從性好，作為日常飲食不足的補充來源，更容易被接受[17-18]。研究顯示，對于存在營養不良的患者，應在術前使用ONS，術后肛門排氣時間、早期恢復半流食時間、血清白蛋白等方面均優于常規飲食及靜脈營養治療，并可減少胃癌患者術后化療期間的體質量丟失，提高治療耐受性，改善營養狀態。ONS不但使術前嚴重營養不良的患者因此獲益，術前沒有明顯營養不良的腫瘤患者同樣受益[19]，體質量丟失明顯的患者術前 ONS 可能對降低手術部位感染有益。因此，術前 ONS，能夠改善了患者的營養狀況，提高生活質量和臨床結局。

綜上所述，基于加速康復外科的理念，良好的營養狀況是患者快速康復的重要保障，對患者術前進行營養篩查和營養評估是必要的，存在嚴重營養狀況受損的患者，尤其是腫瘤患者，應該及時給予ONS，可減少住院費用及住院時間，降低術后并發癥的發生率、病死率，從而改善臨床結局。