基因編輯嬰兒事件制度層面的反思

叢亞麗

本文系基于我國多家媒體的報道和如下假設：賀建奎開展了基礎階段的胚胎基因編輯研究，確實和HIV夫婦進行了溝通，經過基因編輯的雙胞胎嬰兒出生了。基因編輯和輔助生殖專業(yè)領域對此的基本判斷是: 對于HIV感染的父親與健康的母親，完全可以生下健康的孩子，無需進行CCR5基因編輯，此舉既不能給這個原本健康的嬰兒帶來明顯的益處，還要承擔CRISPER基因編輯技術帶來的風險；同時新構建的基因可能改變人類基因池，對人類造成無法預測或估計的影響與后果。事件發(fā)生后，各界紛紛發(fā)表聲明，高度一致地譴責賀建奎，很多相關方也在撇清關系。南方科技大學發(fā)出聲明，澄清學校對此事不知情，賀建奎已辦理停薪留職[1]。

此事件對中國科學界、政府和機構造成的不良影響無疑是巨大的，但一味的指責并不能解決問題，更不能預防未來類似或更大問題的產生。作為學者，更應該關注我國未來應該填補哪些漏洞。2018年11月27日，筆者受邀參加國家衛(wèi)健委組織的一個小型專家研討會，會上建議大家就此事件提出我國在制度建設方面存在的問題，包括是否需要修訂相應的規(guī)范，是否需要更高位階的制度法規(guī)等。本文正是按照這個思路進一步對于此事件進行反思。

1 輿論、文化和倫理

輿論是指民眾對某一特定問題表達趨于一致的觀點和價值取向。輿論與習俗有關。如果說道德與習俗也密切相關，那么倫理不盡然，它主要指調節(jié)人與人之間的行為規(guī)范。倫理學也稱道德哲學，是研究究竟什么是判斷行為對錯的標準。對此，從來就至少有兩種不同的理論流派，典型地表現為基于結果的導向和基于原則(非結果)的導向。目前的科學界一致譴責賀建奎，更像是一種輿論的力量，而輿論多是直覺思維在起作用。而反思是對我們的直覺進行再思考，真正認識自己所持的標準，是否經得起推敲和質疑。設想如果賀建奎的越界行為，正是針對無法解決的科學問題，而且產生了創(chuàng)新的結果，那么，人們是否就會因為結果的“好”而“表揚”他而非“譴責”他？你是否因此而改變你的評價？即，是以成敗論英雄？還是以違規(guī)論懲處？

關于胚胎和孩子的道德地位，是需要直面的問題，它與文化密切相關。此事件引發(fā)的一個更根本的問題，是我們的文化如何看待胚胎，以及這如何與國際共識相關。英國的納菲爾德生命倫理學理事會(Nuffield Council on Bioethics) 在 2018年7月出臺了一份“基因編輯和人類生殖：社會和倫理問題”的報告[2]。其中在關于不同國家的治理模式部分，專門就中國的情況進行了剖析，其中提到：美國存在兩個黨派對胚胎的不同的看法，公眾對此也加強討論。與美國不同，中國對這個問題的討論很缺乏，中國民眾普遍持有的“出生以后才具有人格屬性”的傳統觀念，逐漸接受國際社會的人權觀念。從國際視角看，中國的傳統文化對胚胎研究還是比較接納和歡迎的。而且之前的計劃生育政策更容易接受預防遺傳疾病的實踐，例如胚胎植入前遺傳檢測(preimplantation genetic testing,PGT)與其他的產前篩查一樣都在積極地開展。 總體來說，此報告的分析還是客觀的。基因編輯界一再觸碰底線的行為，多出自我國科學家之手，客觀上是有文化因素的。而胚胎和胎兒的道德地位問題本身就不是一個純科學問題，而是融入了文化因素。即如果認為胚胎從受精卵開始便具有人格屬性，是無法在科學上證明是對的；也不能說，出生后才是人的觀念，在科學上就是錯的。

科學面對的是事實，而事實是客觀的；倫理處理的是價值方面的問題，價值是與個人觀點分不開的。于是一直存在倫理主觀主義與倫理客觀主義的爭論，文化相對主義的主張也在其中。科學上的分歧經常可以通過科學的進步來解決，但倫理學則沒有這個福分[3]。倫理的價值在于，在有爭議的問題面前，需要進行充分的討論，在專業(yè)領域內形成共識，繼而在更大范圍內形成共識。共識若因文化差異而各持己見，則難以為繼，需要納入科學和風險預測及分析。因針對胚胎的基因編輯涉及后代和多代的代際遺傳，風險不確定，2015年華盛頓峰會報告提出的只有在嚴格和有效監(jiān)管的情況下，在沒有可替代方法、出于預防嚴重疾病的考慮、有證據表明與人群中常見病有關而且較少或沒有副作用等情況下，才能對可遺傳的基因組編輯進行臨床試驗[4]。

作為應用倫理學，當一個專業(yè)領域內人們對某個問題有爭議時，便在專業(yè)領域，甚至更廣泛的領域內進行討論，得出共識，此共識繼而成為人們的行為指南。共識是人為制定的，但它應該是相關方充分討論的，通過理性分析得出的。它可能與某一文化的直覺不一致。中國學界一再觸碰基因編輯的底線，是否是因為我們沒有被邀請進入國際學會中參與規(guī)范的制定，沒有發(fā)出中國的聲音，沒有參與到話語權當中？還是文化中固有的理念與國際共識之間的差異需要正視？倫理與輿論不同，倫理與文化也不同。文化中有些內容需要調整，以更加符合國際共識，同時需要公眾參與和科普，創(chuàng)建相關論壇，鼓勵和支持公開透明的研究，這些都是華盛頓共識對于風險控制的建議，尤其要求監(jiān)管松散的國家負起責任。

另一個需要反思的是父母能在多大范圍內為孩子的未來做決定？假設此事件中的知情同意沒有瑕疵，雙胞胎父母在充分知情下同意基因敲除，我們如何評判？與之相關的，在預防和基因增強之間界限還沒有很清晰的情況下，父母是否有權利為孩子的未來的性狀在基因水平上予以操作？這點尤其需要我們反思，因為父母代理決策的行為模式在我國由來已久，現實中也產生過諸多的倫理問題。

2 雙胞胎的出生需要沖破至少七道關卡？抑或根本沒有關卡？

此案例中經過編輯的胚胎，若成功出生，需要通過至少如下七道關卡：第一，需要科學家有研究設想；第二，需要實驗室團隊的合作和配合；第三，與國際同行交流，得到正向反饋；第四，所在單位的學術委員會通過項目評審，并予以資助；第五，所在單位對研究者有相關政策進行約束，包括倫理審查申請和過程監(jiān)管，以及專利和成果轉化等方面的管理與監(jiān)督；第六，胚胎從實驗室移植到子宮，需要遵循國際和我國衛(wèi)健委等關于輔助生殖技術管理辦法的規(guī)定；第七，合作的醫(yī)生或輔助生殖中心/醫(yī)院的理念也需一致，見圖1。

圖1 一個研究可能涉及的不同相關方

這最后一道關卡，理論上，只要是國家衛(wèi)健委或省級衛(wèi)生行政部門批準的輔助生殖中心都不會同意將研究階段的胚胎以治療的目的重新移植回子宮。現實情況應該更加復雜，至少資金來源是個不容回避的問題。理論上，七道關卡都通過，是很難的。如果任何一道關卡對于此事情提出一個負責任的質疑，那么這個事件可能就不會發(fā)生。此事件說明，可能在現實中任何關卡都沒有真正發(fā)揮作用，甚至可能從始到終就沒有任何關卡，除了研究者個人之外。如果一個研究者的想法，在實驗室團隊中代表著一個權威定論，團隊沒有不同的學術聲音，或者即便有不同意見也不會浮出水面，那么這個關卡便不會起作用。有資料表明，之前有國際同行反對，但沒有能讓其信服并聽從。所在機構的學術委員會可能會看好此基礎研究的前景，所以才予以資助。一個非醫(yī)療機構，可能并不清楚需要對涉及人的生物醫(yī)學研究進行倫理審查。從實驗室到臨床，只要是一個勝任的醫(yī)療機構，一般都會把這個申請“狙擊”掉。

事情最開始被報道出來的時候，我們很多人會集中在這是一個研究還是治療？回頭看，研究和治療的混淆，反倒是比較簡單的問題了。至于知情同意的問題，研究者如何和HIV患者夫婦交流，是否存在信息偏頗，是否存在誤導，也并不難判斷。

3 風險-受益判斷：在不傷害和有利原則之間，前者容易被“自動忽略”

不傷害原則和有利原則，是生命倫理學四個基本原則中的兩個。不傷害和有利原則多適用于風險-受益分析。無論是在公共衛(wèi)生倫理還是在生命倫理學的課堂上，筆者一般會和同學探討：“積極自由”和“消極自由”哪個更重要？同學多會回答“積極自由”更重要。實際上，“消極自由”是保證公民生活自主和不被打擾的更根本的保障。在風險和受益面前，也存在類似的現象，即容易主動追求有利的結果，或多或少抱有僥幸心理，自動忽略不傷害原則和其可能的風險。

比徹姆[5]在《生命醫(yī)學倫理原則》一書中對此的分析比較清晰。

在此案例中，至少需要考慮到三個方面的風險：對于孩子本身的風險，對于家庭的風險和對于人類基因池的風險。脫靶對于孩子個人來說是直接和可能致命的風險；之所以此行為遭致科學界的集體不認同，還因為對人類基因池風險的不確定性。在風險的可能性和嚴重程度方面，如果按照表1進行分析，會有多種可能性結局，對我們的決策會有直接的提示作用。

表1 風險/傷害的可能性和嚴重程度

4 政府職能部門的分立導致嚴重的規(guī)范不一致和不銜接

與此案例相關可援引的倫理和法律規(guī)范，首先是2016年原衛(wèi)計委頒布的《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》，此辦法要求在開展涉及人的生物醫(yī)學研究之前提交倫理審查；原衛(wèi)生部2003年頒布的《人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則》，以及科技部和原衛(wèi)生部2003年聯合下發(fā)的《人類胚胎干細胞研究倫理指導原則》均對賀建奎無論是否把此工作作為研究提交倫理審查、還是只是按照自己的理解進行輔助生殖服務，都予以了規(guī)范。但由于衛(wèi)健委的規(guī)范文件法律位階較低，適用對象只是醫(yī)療衛(wèi)生機構，但賀建奎所在的南方科技大學，不屬于醫(yī)療衛(wèi)生機構。此案例典型地反映了我國政府部門規(guī)范分立的現象。如果需要完善，至少衛(wèi)健委和教育部之間需要溝通。如果說近年來國內醫(yī)療衛(wèi)生機構在生物醫(yī)學研究倫理審查方面已經開展了很多實質性工作，有了長足進步，那么，針對一些非醫(yī)療衛(wèi)生機構來說，“萬里長征”還沒有邁開第一步。即便同屬醫(yī)療衛(wèi)生機構，針對基因編輯技術，原衛(wèi)計委和藥監(jiān)局也存在嚴重的分立局面。相比較，美國食品和藥品監(jiān)督管理局對此領域直接監(jiān)管，我國的藥物臨床試驗是歸屬藥監(jiān)局監(jiān)管，但對于非藥物的研究以及生物技術等方面的研究，兩個部門長期未協調好，只是在干細胞的管理方面日前開始有進展。而賀建奎所在的機構正好屬于這個相對空白的領域。此案例提醒我們，對于非醫(yī)療機構和綜合性大學開展涉及人的生物學研究的倫理管理，形式嚴峻，需要迫切采取措施填補漏洞。

另外，國務院2007年10月9日“關于第四批取消和調整行政審批項目的決定”把“醫(yī)療機構開展人類輔助生殖技術許可”下放給省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政主管部門。如何減少行政許可，但又不以削弱監(jiān)管力度為代價，是需要反思的。

5 機構層面的漏洞——專利與利益沖突政策

合理預測，賀建奎停薪留職進行“創(chuàng)業(yè)”受到了學校的政策鼓勵。2016年2月26日國務院下發(fā)實施《中華人民共和國促進科技成果轉化法》(國發(fā)〔2016〕16號)若干規(guī)定的通知，教育部和科技部據此下發(fā)了《關于加強高等學校科技成果轉移轉化工作的若干意見》(教技〔2016〕3號)。其中規(guī)定“健全以增加知識價值為導向的收益分配政策。高校要根據國家規(guī)定和學校實際，制定科技成果轉移轉化獎勵和收益分配辦法，并在校內公開”，還包括“高校依法對職務科技成果完成人和為成果轉化作出重要貢獻的其他人員給予獎勵時，按照以下規(guī)定執(zhí)行：以技術轉讓或者許可方式轉化職務科技成果的，應當從技術轉讓或者許可所取得的凈收入中提取不低于50%的比例用于獎勵……”[6]等內容。

多數高校都在積極響應，鼓勵科學家出去創(chuàng)業(yè)。南方科技大學也有類似的文件，廣東省也相繼出臺了類似的規(guī)定，鼓勵專利轉化和產品進入市場。2016年2月24日，南方科技大學官網的新聞動態(tài)，以“Nature子刊報道我校賀建奎副教授研發(fā)的基因測序儀”[7]為題報道了賀建奎副教授與南方科技大學校產業(yè)轉化企業(yè)瀚海基因研發(fā)的第三代基因測序儀。賀建奎和瀚海基因公布了其研發(fā)的專門用于臨床的第三代單分子測序儀GenoCare原理樣機，完全無需擴增，可在單分子水平上直接讀取未經修飾的原始DNA片段，具有廣泛的臨床應用前景……

創(chuàng)新，是生物醫(yī)學領域永恒的主題。我國醫(yī)藥衛(wèi)生領域原始創(chuàng)新能力不足制約著我國健康事業(yè)的發(fā)展，臨床的西藥處方，90%以上的藥物最初知識產權是國外的；大型醫(yī)院里90%以上的大型醫(yī)療裝備是國外進口的。解決這些問題的唯一路徑就是實施科技創(chuàng)新，這已經成為國家戰(zhàn)略。創(chuàng)新是社會和病人都期盼的。我們醫(yī)學院校在鼓勵教師開公司時，我們給教師的是創(chuàng)新的動力還是驅利行為可能導致的科研的偏倚？如果產學研是我們創(chuàng)新的一個主要的渠道，那么我國是否準備好了相應的管理政策和管理模式？

此案例提醒我們需要反思的一個關鍵問題，就是專利和利益沖突！雖然并不清楚賀建奎的研究和臨床應用的嘗試，是否與其企業(yè)轉化產品相關，但利益沖突問題是我國高校和企業(yè)都普遍欠缺的。截至目前，我國很多高校在此方面都沒有準備好，即在未建立完備的利益沖突政策管理的情況下，專利和轉化企業(yè)的運作容易產生嚴重的經濟利益驅使的研究行為。

橫向比較，美國、日本在利益沖突管理方面比較完善。以日本為例，實施利益沖突管理之前，對教學科研人員和臨床醫(yī)師進行利益沖突管理知識培訓，已成為日本大學、研究機構和學術團體的普遍做法。為了規(guī)范醫(yī)學產學合作活動的實施行為，利益沖突委員會對本部門所屬職員參與的醫(yī)學產學合作活動進行審查[8]。

6 人工突變與自然突變的區(qū)別？規(guī)則的含義是什么？

賀建奎進行的工作涉及一個人工基因突變，敲除CCR5基因。北歐人群里面有約一成的人天然存在CCR5 基因缺失，有研究表明，擁有這種突變的人群可關閉致病力最強的HIV病毒感染大門，從而天然免疫HIV病毒。盡管對這個突變已經有過研究，但人們的恐懼仍然存在。事實上，在自然界，包括在我們人體，是經常發(fā)生自然突變的，因為它是自然發(fā)生的，似乎我們恐慌也無濟于事。如果這個突變是人為的，通過生殖系遺傳下去，那么就有理由恐慌了。這里涉及的一個問題是，真正可能毀滅我們人類的是什么？我們恐慌的是什么？

另外一個本質的問題就是關于什么是自然，什么是人工？我們整個醫(yī)療行業(yè)就是對抗疾病的自然發(fā)展進程，其實是一個反自然的過程，我們又如何看待？假設，如果世界產生一種環(huán)境污染物質，造成了人類生育率下降，甚至于毀滅掉人的生育能力，那么，不出100年，人類社會將不復存在！這難道不值得恐慌？另一個現實的例子就是全球變暖。因為變暖而導致一些老年人的死亡，這又是誰的責任？人工與自然的區(qū)別和界限，越來越模糊了。

問題的另一端，是關于技術的滑坡問題。例如，當某個技術出現后，有人“想”用它，繼而延伸為“我需要它”，再進一步，得到這種技術服務“是我的權利”……對胚胎的研究，對生殖細胞的研究，也是這樣的過程。胚胎14天的線，有科學的依據，但也有人為的成分。但隨著技術的發(fā)展，這個依據是否會越來越弱？人們恐慌的，可能是沒有一個線可以攔住人的行為。

關于人的行為規(guī)范和人的行為底線，《大學》中有恰當的界定。詩云：“邦畿千里，維民所止。”詩云：“緡蠻黃鳥，止于丘隅。”子曰：“于止，知其所止，可以人而不如鳥乎？……為人君止于仁，為人臣止于敬，為人子止于孝，為人父止于慈，與國人交止于信。”[9]止，就是線，就是規(guī)則，正如信任是人們交往的原則和底線，華盛頓共識也是基因編輯領域 “止步”的建議。

按照康德的理論，定言命令只有一條：要只按照你同時認為也能成為普遍規(guī)律的準則去行動。只有人是能為人立法的，依據的就是責任，就是由于尊重規(guī)律而產生的行為必要性。所以客觀上只有規(guī)律，主觀上只有對這種實踐規(guī)律的純粹尊重，才能規(guī)定意志，才能使我們服從這種規(guī)律，抑制自己的愛好，包括無約束地對科學某些領域的探索和研究以及應用。把康德的理念用到此案例中，行為的道德價值并不在于他所預期的效果，也不在于以這種預期效果為動機的任何行為原則。我們研究者不能只根據自己的喜好和偏好，來決定做什么。而是根據人類和專業(yè)共同體制定的規(guī)則來做。目前規(guī)定的14天，是科學共同體制定的線，是這個領域的研究者應該“止”的地方。

基因工程是一個好壞后果相對比較清晰的問題，至少在倫理學上相對容易給出判斷。人工智能的發(fā)展卻涉及許多理論上的根本困惑，以至于難以判斷。僅就單純的技術應用而言，人工智能似乎能夠普惠人類，并不違反平等原則，因此在倫理學上并無明顯疑點; 但就其革命性的存在論后果來看，人工智能有可能改變或重新定義 “存在”概念，有可能在存在論層面上徹底改變生命、人類和世界的存在性質。這個 “革命”過于重大，以至于我們難以判斷這樣深刻的“存在升級” 是人類的幸運還是不幸[10]。阿爾法圍棋(AlphaGo)把人類最高水平的圍棋手打敗時，整個人類都應該對人工智能集體恐慌才對，但似乎都不如賀建奎敲除一個基因造成的恐慌大。谷歌宣布停止AlphaGo參與圍棋競賽，說明的是其“知其所止”。但谷歌宣布“要將AlphaGo和醫(yī)療、機器人等進行結合”，它又走到另一個領域。因為它是人工智能，會自己學習，甚至可能超越人類，對此是否也需要止步的線？我們是不是該恐慌這個問題？

7 創(chuàng)新：積累，還是彎道超車？

筆者認為，我國社會目前的行為模式中存在“摸著石頭過河”摸慣了的現象。相似地，“搶占先機”、“競爭激烈，干起來再說”、“干中學”等，都是我們社會近乎常規(guī)的思維模式，并沒有得到普遍的反思。另外，彎道超車，也是近年學界一些人在追求的。沒有積淀，是完不成彎道超車的，否則就只能飛出去了。

無論在政府部門，還是在學界，是時候反思這種行為和思維模式了。不能因為其普遍存在，而習以為常。但我們同時還需要思考，是不是有一些情況真的無法預測風險，只能“摸著石頭過河”？如果是這樣，應該有哪些監(jiān)管措施？一味無界限地創(chuàng)新，會產生我們無法控制的風險。所謂負責任的創(chuàng)新，是說可以控制風險，而不是把后果拋給社會，引起恐慌。這是一個風險社會應該有的常態(tài)思維。

我們遺憾地看到，我們的管理如此不完善，我們還沒有真正地創(chuàng)新！在管理不完善的情況下，容易突破限制，出現的只是表現為“新”的結果，是別人不越界而你越界之后的看似新的結果。負責任的創(chuàng)新，是尋求知識的更新和創(chuàng)造性的思考，而不是通過突破底線而導致的意外。

最后回到賀建奎，他是南方科技大學2016年的優(yōu)秀教師。為何兩年的時間他就變壞了？作為典型的學習好的乖孩子，中國式家長眼中的孩子培養(yǎng)成功的標志，怎么現在轉眼之間就成了不負責任的科學家？這又是誰的責任？另外，我們是否一定要找出是誰負責，才能解決問題？

個人、學界、機構、政府，各司其職。監(jiān)管優(yōu)先，是正道。

中國如何成為負責任的創(chuàng)新大國，個人自律和同行監(jiān)督，是正道。