疾病擴張、疾病壓縮和動態平衡假說：國際經驗及思考*

范宇新 陳 鶴 郭 帥

20世紀初以來，世界范圍內的很多國家都經歷了預期壽命的快速提高。20世紀80年代開始，學者們試圖探究這些額外增加的預期壽命是在健康還是在疾病/殘疾中度過的。疾病擴張(expansion of morbidity)、疾病壓縮(compression of morbidity)和動態平衡(dynamic equilibrium)假說應運而生。三種假說對人口健康狀況變化規律的理論分析具有重要意義。此外，它們可以用于判斷未來的人口健康狀況變化走向，推測醫療成本和長期照護成本的發展趨勢，對于制定醫療養老政策和分配相關資源具有顯著的現實意義。當前，我國正經歷著人口轉型和健康轉型。在人口老齡化加速、慢性病和殘疾負擔逐漸上升的情況下，亟待通過健康理論視角分析人口健康趨勢，并為制定相關政策提供理論支持。因此，本文旨在系統梳理疾病擴張、疾病壓縮和動態平衡三種假說的歷史淵源、理論機制、檢驗標準和實證研究情況，并討論未來的研究發展方向。

1 三種假說的提出及其理論機制

1.1 疾病擴張假說

Gruenberg[1]在分析1936年以來疾病和醫療技術革新的歷史后指出，挽救生命的技術進步超過了促進健康的技術進步，結果是存活人口的健康變差了，慢性病成為威脅健康的主要因素。以圖1為例，疾病擴張假說認為，醫療技術進步降低了人口死亡率，導致死亡曲線向外延伸，預期壽命增加；但是，患病曲線并沒有發生變化或變化幅度較小，這導致死亡曲線和患病曲線之間的面積增加，帶病及帶殘預期壽命延長[2]。

圖1 患病、殘疾/重病和死亡曲線圖

疾病擴張假說可能通過兩種方式發生。首先，手術等醫療干預使遭受嚴重疾病的人免于死亡，但是也難以恢復到健康狀態，導致人們生活在疾病及相關殘疾中的時間延長。其次，壽命延長后，有更多的人能夠活到老年甚至是老年高齡階段，而這些階段人們面臨的慢性病(如關節炎和糖尿病)的風險往往更高，進而增加了個體的帶病/帶殘預期壽命[3]。

1.2 疾病壓縮假說

疾病壓縮假說由Fries[4-6]提出，認為由于基因等限制，人類的壽命是有限度的，因此，如果通過采取健康的生活方式等途徑推遲疾病及殘疾的發生，人類帶有疾病或殘疾的生存時間就會被壓縮。Fries在早期的理論中非常強調生命極限。他認為，如果沒有外在的風險因素，個體的生命長度有著與生俱來的限制。隨著年齡的增加，人體器官功能下降，恢復體內穩態的能力也在降低。最后，即使沒有疾病，人體也會自然死亡。當慢性病/殘疾通過實施健康生活方式而被推遲時，患病/殘疾時間就可以被壓縮到推后的疾病/殘疾發生時間和相對固定死亡時間之間，形成疾病壓縮。而在后期文獻中，他放松了對生命極限的假設，認為當疾病及殘疾發生時間推遲的速度比預期壽命增加的速度快時，帶病/帶殘預期壽命及其占預期壽命的比例降低也意味著疾病壓縮[5-6]。以圖1為例，疾病壓縮假說認為，死亡曲線不變或者變化較小，患病和殘疾曲線向右上方移動，在此過程中，患病/殘疾曲線和死亡曲線之間的面積壓縮，帶病/帶殘預期壽命變短，健康預期壽命延長。

疾病壓縮假說發生的關鍵在于是否能夠通過健康生活方式等途徑來預防或推遲疾病和殘疾的發生，或者即使疾病發生也能夠促進個體恢復到健康狀態。那么，死亡率的下降和預期壽命的增加就伴隨著更長的健康預期壽命。

1.3 動態平衡假說

Manton[7]提出了介于疾病擴張和疾病壓縮假說之間的動態平衡假說。其特點在于強調嚴重疾病和殘疾曲線可能與患病曲線具有不同的變動趨勢。與疾病擴張假說類似，動態平衡假說也認為死亡率降低時，疾病的發生率不會發生顯著變化，而引起帶病生存時間延長。但是，醫療干預措施或者健康的生活方式可能會延緩慢性病的進程，減輕疾病的嚴重程度和殘疾的發生，造成嚴重疾病和殘疾的生存時間保持相對不變。以圖1為例，根據動態平衡假說，死亡曲線和殘疾/重病曲線向外移動，患病曲線保持相對不變。

2 三種假說的檢驗標準

疾病擴張、疾病壓縮和動態平衡假說代表了學者對人口健康變化趨勢的三種推測。為了檢驗哪種假說更加符合現實，學者們通過健康預期壽命、帶病/帶殘預期壽命和預期壽命之間的關系進行檢驗。其中，預期壽命是指，按照當前的分年齡死亡率計算的，在某一確切年齡的個體的預期生存年數。健康預期壽命是指，按照當前的分年齡-死亡率和分年齡-患病/殘疾率計算的，在某一確切年齡的個體預期在無疾病/殘疾狀態下的生存年數。帶病/帶殘預期壽命是預期壽命與健康預期壽命之差。

筆者根據以往研究總結了檢驗疾病壓縮和疾病擴張假說的標準[8-9]，見表1。例如，絕對疾病壓縮發生時，預期壽命提高或不變，健康預期壽命提高，帶病/帶殘預期壽命降低，同時帶病/帶殘預期壽命占總預期壽命的比重降低。此外，還有針對相對疾病壓縮、絕對疾病擴張和相對疾病擴張的具體標準。當檢驗動態平衡假說時，還需要區分疾病、重度疾病和殘疾等情況。

表1 疾病壓縮和疾病擴張假說的檢驗標準

3 基于歷史趨勢的實證研究

3.1 三種假說都不同程度地得到了驗證

雖然Fries在1980年就提出了疾病壓縮假說，但是1990年以前，大多數研究都不支持該假說，反而暗示著降低的死亡率增加了年齡患病率從而導致疾病和殘疾的擴張[3]。例如，根據英國一般家庭調查(general household survey)的數據，1976年～1985年，英國人的健康預期壽命的增加低于預期壽命的增加[10]。之后，蔡立明和Lubitz[11]利用醫療保險受益調查(medicare current beneficiary survey)數據研究了1992年～2003年美國65歲以上老年人的健康變化情況，利用多狀態生命表方法計算了生活自理預期壽命和非自理預期壽命。研究發現預期壽命的增加主要是生活自理預期壽命增加引起的，帶殘預期壽命的減少主要由帶嚴重殘疾預期壽命的減少引起的。生活自理預期壽命和預期壽命的同時增加既符合疾病壓縮假說，也符合動態平衡假說[11]。Manton等[12]用1982年～2004年美國國家長期護理調查(national long-term care survey)的數據發現，相對于較老的人口隊列，年輕隊列活得更久也更健康，支持疾病壓縮假說。Doblhammer和Kytir[13]使用1978年～1998年奧地利的數據分析發現，20年間健康預期壽命及其占預期壽命的比例都增加，疾病越來越被壓縮到生命較晚的時期。Br?nnum-Hansen[14]發現1987年～2000年丹麥人健康預期壽命的研究支持疾病壓縮或動態平衡理論。該研究用自評健康、疾病和殘疾三種程度不同的指標考察健康變化，發現1987年～2000年疾病患病率上升，帶病時間也變長，但是帶殘時間減少，作者認為這種悖論可能是因為嚴重疾病減少而輕微疾病增加，因此支持動態平衡理論。全球疾病負擔研究對1990年～2015年全球健康預期壽命進行了系統分析。結果顯示隨著預期壽命的增加，人們不健康的時間更長，因此出現了絕對的疾病擴張[15]。

3.2 三種假說的驗證結果與健康的定義和測量方式有關

Crimmins等[16]考察了1970年～1980年美國預期壽命和各種健康預期壽命指標的變化，研究發現，如果健康是指人們從事主要的日常生活活動的能力，那么美國人的健康壽命在此期間并沒有延長，支持相對疾病擴張；如果健康定義為非長期臥床，那么，增加的預期壽命基本都是健康預期壽命，支持相對疾病壓縮。有學者利用泰國老齡調查(surveys of elderly in Thailand)的數據分析2002年～2007年情況，結果發現當以自評健康衡量健康時結果支持疾病擴張，以日常生活自理能力(activity of daily living,ADL)衡量健康時結果支持疾病壓縮[17]。類似地，Jagger等[18]研究發現，1989年～2011年英國老年人同時出現了老年人認知障礙的絕對壓縮、自評不健康的相對壓縮以及生活自理能力的動態平衡三種情況。

3.3 三種假說的驗證與性別、社會經濟地位等因素相關

比利時健康訪問調查(Belgian health interview surveys)數據顯示，1997年～2004年，男性的健康變化支持疾病壓縮而女性支持疾病擴張[19-20]。一項基于1982年、2004年和2011年美國國家長期護理調查數據的研究也發現，隨著預期壽命的增加，男性殘疾和患病被推遲到了更高的年齡、患病率降低的同時生活自理預期壽命占余壽的比例增加，因此支持相對的疾病壓縮；女性的預期壽命增加較少、生活自理預期壽命增加更少，同時生活自理預期壽命占余壽的比例降低，支持疾病的相對擴張[21]。同時，也有研究得到了相反的結論。Sundberg等[22]利用瑞典高齡老人生活狀況追蹤調查(Swedish panel study of living conditions of the oldest old)和歐洲健康與養老調查(the survey of health, ageing and retirement in Europe)的數據對瑞典1992年～2011年高齡老人的研究則得出相反的結論，該研究發現女性增加的預期壽命主要是健康預期壽命，而男性增加的是帶殘預期壽命，即女性支持疾病壓縮而男性支持疾病擴張。

此外，三種假說的驗證結果也與社會經濟狀況相關。最典型的就是Crimmins和Saito[23]的研究，他們發現，在1970年～1990年，美國受教育水平高的群體經歷了由疾病擴張到疾病壓縮的轉變，而受教育水平較低的群體依然經歷著疾病擴張。相同人口在不同時間內也可能符合不同的假說。Yong和Saito[24]分析了1986年～2004年日本國民生活基礎調查(comprehensive survey of living conditions of the people on health and welfare)數據，結果顯示，在1995年之前，增加的預期壽命是健康預期壽命，支持疾病壓縮假說，1955年之后增加的預期壽命主要是帶殘預期壽命，支持疾病擴張假說。

4 討論

疾病擴張、疾病壓縮和動態平衡三種假說體現了學者們對于預期壽命、帶病/帶殘預期壽命和健康預期壽命關系的不同觀點。現有實證研究通過提供證據來探討實際情況更接近哪種假說。但是，由于不同人群的健康現狀及所處健康發展階段的不同、所能獲得的醫療衛生服務和采取的生活方式不同等因素，人口健康變化可能并不會遵循某種特定的規律。三種假說在不同的時期、國家、性別、社會經濟地位等人群中都得到了一定程度的驗證。同時，健康測量工具和分析方法等方面的差異進一步降低了研究之間的可比性，使得實證結果更加多元化。

預期壽命、健康預期壽命和帶病/帶殘預期壽命的關系是復雜的。研究清楚三種假說的適用范圍具有較高的理論和實際應用價值。如果能夠獲得人口健康在三種假說狀態間轉換的前提條件，當信息充足時，可以預測特定時期某一人群的預期壽命、健康預期壽命和帶病/帶殘預期壽命的關系和發展趨勢，這對于估算壽險、醫療保險和長期護理保險的籌資參數、判斷醫療和養老服務需求，以及確定人口健康政策的發展方向都具有重要的參考價值。同時，預期壽命和健康預期壽命變化的影響因素分解有利于為制定健康促進政策提供具體化的思路。

盡管三種理論假說——疾病壓縮、疾病擴張和動態平衡在現實中都是存在的，但是，從價值取向上而言，伴隨預期壽命增加的疾病壓縮是人們最期待的情況。它意味著人們活得時間更長，而且更健康。目前，我國正在實行“健康中國2030”等政策，實現人均健康預期壽命顯著提高和健康老齡化是其中的重要內容。參照疾病壓縮理論，通過公共衛生和醫療技術手段著重減少關節炎等慢性非致死疾病的發生[25-26]，通過減少吸煙、增加身體鍛煉等方式促進健康生活方式的普及[27-30]，是預防和推遲疾病和殘疾的發生進而實現疾病壓縮的關鍵，這些都有利于提高生命質量、實現全民健康。