痰飲六經辨治初探

范 順，郝 征

（天津中醫藥大學，天津 301600）

六經辨證是張仲景在《傷寒論》[1]中創立的辨證方法，后世對六經辨證不斷挖掘，加深理解，擴大應用。柯韻伯[2]指出：“夫仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節制”。俞根初[3]強調：“以六經鈐百病，為確定之總訣”。將六經辨證不限于外感傷寒病證，而擴大至辨治雜病范疇。然而，深究《金匱要略》[4]發現，仲景在辨治雜病過程中，盡管強調臟腑經絡，卻在具體病證辨治中也潛涵六經辨治的思路。《金匱要略》中，仲景多次運用六經辨證法，其中包括雜病9種，雜病兼外感疾病5種[5]。從六經辨治視角，以痰飲辨治為例，初步詮釋了痰飲六經辨治的思路，以饗同道。

1 痰飲的六經辨治

痰飲是由機體水液代謝失常引起的局部水邪停留的一種病變。人體水液代謝內因多與肺、脾、腎三臟有關。肺為華蓋，通調水道，宣發肅降，輸津液于皮毛。肺主氣，其合皮毛，失通調水道之職，可致飲停于四肢肌表；脾為土臟而制水，居中焦，能運化水液。若脾陽不振，運化失職，則痰濕內生，形成水腫；腎主水，能氣化而司開闔。若氣化不利，則小便不利，水停下焦。外因為風寒濕侵襲肌表，留而發病。《素問·痿論》[6]提到：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕。”可見人體內水邪停留可以外邪侵襲，與工作和居住環境有關。提示痰飲也從外因所得，形成六經傳變規律。

針對痰飲，仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中采用臟腑經絡辨證，從痰飲、懸飲、溢飲、支飲進行分類辨治，又從五臟體系指出水在五臟的各自特點，看似未提六經辨證，實則包含了太陽痰飲、陽明痰飲、少陽痰飲、太陰痰飲、少陰痰飲、厥陰痰飲等六經痰飲的思路與內容。

1.1 太陽痰飲 《傷寒論》指出：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”太陽主表，在外邪侵襲人體時，太陽經先受邪，經氣運行受阻。聯系《傷寒論》，《金匱要略》中苓桂術甘湯證與五苓散證的形成，也可因太陽病轉化所得，或痰飲已成，表證尤在。此外，溢飲也可歸為太陽范疇，或感受風寒，或口渴暴飲。水飲泛溢于四肢肌表，太陽之經氣不利，故見發熱惡寒，身體疼重。當汗出而不汗出，說明痰飲病位在皮毛、肌腠，最為表淺，屬太陽。

太陽痰飲，當從汗解。仲景[4]有云：“病溢飲者，當發其汗”。此處汗法不僅狹義理解為發汗，而是通過開發腠理，宣發肺氣，從表解邪。仲景方用大、小青龍湯。若對比濕痹、風水、皮水辨治，水濕之邪郁閉于表，皆可用汗法，如麻黃加術湯、越婢湯等，體現了“輕而揚之”之法。

1.2 陽明痰飲 《傷寒論》指出：“陽明之為病，胃家實是也”。陽明經為多氣多血之經，外邪侵襲易熱化、燥化。狹義痰飲病位在胃腸，飲邪日久化熱，津不上承，則口干舌燥，但不欲飲。津化為飲，不能下滋腸腑，可見大便秘結。支飲下移陽明與糟粕相合成實。故陽明之下法，治宜己椒藶黃丸通利二便，分消水飲。方中大黃并非為攻下燥屎，而意在將水邪與糟粕同下，從大便而分消，此大黃重在治腸間水氣。假令無大便燥結，大黃減量，亦可用之。在支飲中亦可見陽明證，飲停胸膈，潛藏日久化熱，飲熱迫肺，肺合大腸，傳于大腸，致大腸氣機阻滯，腑氣不通，形成陽明實證，導致胸腹脹滿。方用厚樸大黃湯理氣逐飲，蕩滌實邪。厚樸大黃為小承氣湯的變方，更加突出了仲景在內傷雜病辨治中運用了六經辨證的思路。

1.3 少陽痰飲 仲景[4]云：“飲后水留在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。懸飲證水流在半表半里之脅部，為肝經循行處，可謂少陽痰飲之急證。

張立山等[7]認為少陽與痰飲形成有密不可分的關系。少陽為一身氣機之樞，少陽樞機運行正常，則“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。心下與少陽氣機扭轉密切相關。故少陽樞機不利可飲停心下，多見心下痞、滿、堅等癥狀。如，水邪停于心下，留而不去，可見心下堅滿之感，堅為水飲，滿為氣壅。正氣來復，驅邪外達，故利反快，但正氣來復又不足以將痰飲完全祛除，但雖利，心下續堅滿，此為少陽實證，宜甘遂半夏湯攻下逐水，通因通用。水邪留于少陽之位，取陽明攻下之法去堅散滿，內蘊調節少陽氣機之意。仲景此處采用攻下之法，應是出于兩方面的考慮：一方面，少陽未傳陽明，少陽之肝木內寄相火，易傳陽明而化熱，煉津為痰，以既病防傳；另一方面，屬少陽與陽明合病，因水流脅下，三焦水液運行障礙，分布不均，致腸燥津虧。此兩類情況均須采用攻下之法以治少陽實證。支飲胸膈，水停心下，也可見心下痞堅，痞為氣塞，堅為水飲，虛實互見，可采用寒溫并用，攻補兼施，扶正達邪，調節氣機，祛除水飲，方用木防己利水降逆，扶正補虛。后世從少陽論治痰飲有所發展，尤其是《千金要方》[8]溫膽湯治療膽郁痰擾證，理氣化痰，和胃利膽，發展了和解少陽治療痰飲之法。

1.4 太陰痰飲 《傷寒論》指出：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”太陰病以脾陽虛弱、寒濕阻滯為主要病機。脾在水液代謝中居于中心地位，而痰飲形成尤以太陰為要[9]。正如魏念庭[10]所示：“食少飲多，脾胃之正氣正陽消歇不振可審也，水焉得不停心下乎？”脾為后天之本，氣血生化之源，又主運化水液，居中土，溉四旁，上輸于肺，下助于腎。《內經》[6]曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。若脾陽虛弱，運化失職，則內生痰飲。故從脾治療痰飲當為治本之法。仲景以苓桂術甘湯溫陽健脾化飲利水，為治療痰飲之第一法。諸多治痰飲水濕之方，皆從此方演化所得，如，苓桂草棗湯，苓桂五味姜辛湯，茯苓澤瀉湯，五苓散等。若水停心下，阻遏氣機，導致胃氣上逆，噦、嘔、吐者，以小半夏湯散寒化飲，降逆止嘔，而小半夏湯也被譽為治療痰飲嘔吐的祖方。小半夏加茯苓湯，半夏干姜散，生姜半夏湯等皆是小半夏湯之變方。

1.5 少陰痰飲 《傷寒論》指出：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。少陰病主要是心腎兩虛證，而少陰寒化多可致痰飲內生。足少陰腎之陽氣虛微，命門火衰，火不溫土，會導致脾陽虛，不能化氣利水而致足冷、腰酸、少腹拘急。從少陰論治，當以腎氣丸溫腎蠲飲。“夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之”。《金匱要略》中針對相同癥狀卻用了兩個不同的方子，前者入足太陰脾經，后者入足少陰腎經，提示后人當鑒別治療。《醫宗金鑒》[11]有云：“呼氣之短，用苓桂術甘湯之輕清以通其陽……吸氣之短，用腎氣丸之重降以通其飲”。這是從短氣的類型來區分。亦可以原發與繼發或是癥狀輕重來鑒別。若原發腎陽先虛，會先出現足冷、腰痛等癥，再影響脾出現四肢腫重，倦怠乏力。也可看腎和脾的癥狀孰輕孰重，一般一經癥狀初起稍輕不會影響他經。臨證時若源頭在腎，治以溫腎也可少佐健脾藥，當靈活變通。

1.6 厥陰痰飲 厥陰病的提綱證是寒熱錯雜之證。厥陰水在《傷寒論》中關于水邪的論述只有356條和378條，其中356條茯苓甘草湯證有厥，心下悸的表現。厥陰病為寒熱錯雜之證，肝失疏泄，腎不能溫陽化水，氣滯和水停阻礙陰陽相順接，致寒熱錯雜，金匱中雖未提及類似方證。從中推斷，水飲所致的厥，可寒溫并用，理氣行水。

2 六經辨治痰飲的臨床意義

痰飲在臨床上非常廣泛，癥狀也錯綜復雜。從六經角度出發，抓住六經的生理特點及基本病理改變，將痰飲按六經辨治，相應治療痰飲的方子也依六經歸類。不僅在理論上加深對痰飲的認識，更對臨床辨證論治有一定的指導意義，為痰飲的辨治開拓一條新思路。認識仲景治療痰飲的特點，不僅能更好的掌握仲景雜病辨治的學術思想，而且能對臨床的治療起指導性作用，具有較高的探究價值和廣闊的發展前景[12]。

由此啟發，六經真的只是適用于風寒性質的外感病嗎？俞根初[3]在《重訂通俗傷寒論》中提到：“以六經鈐百病，為確定之總訣”，亦如陳修園在《金匱要略淺注》所說“蓋病變無常，不出六經之外”[13]。疾病有很多種，所表現的癥候也各異，但對于機體內在的病理變化存在一定的規律，而六經辨證是這個共性規律的高度概括，形成了各經所特有的癥候群和主證。六經辨證的目的在于辨病之所在，不論外感，還是內傷，主要出現某經主證，就可以辨為某經，再隨經論治[14]。故可用在辨治內傷雜病上，對于內傷兼外感病更為有效。六經辨治痰飲，拓寬了痰飲的辨證思路，豐富了痰飲的治療手段。雖然“溫藥和之”為痰飲本證的治療大法，該法的提出對痰飲的治療確實具有指導意義，但具體到個別的痰飲上亦須辨證施治[15]。臨床中以復雜證候為主訴的痰飲，須運用六經辨證辨明部位和性質，確立治法。在辨治痰飲時，要重視證治，而不拘泥于“六經”，六經辨證為臨床痰飲的治療帶來了更廣闊的思路與更豐富的治法方藥。

六經辨證開創辨證先河，但不代表只重視六經辨證，而忽略其他辨證。八綱辨證強調病的“八綱”具有的共同特性，可運用八綱辨證分清陰陽寒熱虛實[15]。兩者側重有所不同，切勿割裂開來，六經重病之所在，八綱重于性質，應該相輔相成。六經辨證是以臟腑辨證為基礎，而臟腑經絡辨證是針對內傷雜病的一種辨證體系。兩者針對辨病的界限分類不同，但又相通。六經辨證亦可廣泛地運用于雜病的辨證論治，而臟腑經絡辨證是其辨治雜病的變通或有益補充[16]。六經辨證固然重要，但切勿只強調六經而貶低其他辨證，或將其他辨證排除六經之外。