王檀從肺脾相關論治肺痹

方雅堃，王 檀

（1.長春中醫藥大學，長春130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

王檀教授，博士，主任醫師，博士研究生導師，吉林省名中醫，從事臨床工作30余年，現任吉林省長春中醫藥大學附屬醫院肺病科主任，主要從事中醫內科呼吸病學的臨床研究及治療，尤其善于治療間質性肺疾病，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺疾病，睡眠呼吸暫停綜合征，肺癌等疑難病癥。對肺痹的治療有獨特的見解，現從肺脾相關角度總結王檀教授治療肺痹的臨床經驗。

1 肺痹的病名來源及歷史沿革

《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”[1]，此為對痹的最早闡述。肺痹的病名最早見于《黃帝內經》，《黃帝內經》中共有五篇提及到肺痹，分別在《素問·五臟生成篇》《素問·痹論篇》《素問·四時刺逆從論篇》《素問·玉機真臟論篇》及《靈樞·邪氣臟腑病形篇》。《黃帝內經》中關于肺痹病機的論述，后世諸多醫家以此為準繩。唐代孫思邈的《備急千金要方》，宋代趙佶的《圣濟總錄》，宋代陳無擇的《三因極一病證方論》，明朝皇甫中的《名醫指掌》，清代尤在涇的《金匱翼》，吳謙的《醫宗金鑒·痹證總論》，以及清代何夢瑤撰《醫碥》等，都論述了肺痹的理法方藥。其中，葉天士的《臨證指南醫案》則對肺痹單獨的闡述，比較完整地論述了肺痹的證候、病因病機、治療方法以及用藥原則。《辨證錄》《醫宗必讀》《普濟方》《醫學綱目》《證治準繩》《醫衡》《癥因脈治》《雜病源流犀燭》《顧松園醫鏡》《醫門法律》等書中也提及到肺痹。

2 病因病機

王檀教授認為，肺痹的基礎是肺氣不足，腠理不固，肺痹的病機關鍵是痰飲與瘀血。因而王檀教授認為肺痹是指在肺氣虧虛的基礎上，外邪或內邪侵肺，邪不得泄，留著不去，致肺氣痹塞，宣肅不行而形成，臨床以胸中憋悶、喘促、氣急、劇咳、口唇爪甲青紫為主要表現的一種疾病。王檀教授將肺痹的病因分為外邪和內邪，外邪包括風寒濕邪，空氣污濁，五體痹久；內邪包括痰飲瘀血，內生風火。而痹證產生的直接原因為氣機不利，血脈閉阻而致[2]。肺痹總由肺氣先虛，寒、濕、風侵襲于肺，導致肺氣閉塞，肺絡痹阻而成。肺痹既成，則肺體用俱損。此時的病變過程顯現出由經到絡、由氣至血、由淺入深的變化，虛實變證，病情復雜，纏綿難愈[3]。清氣吸入與濁氣呼出皆不足時，宗氣生成亦不足，一旦清氣不能入，濁氣不能出，則宗氣絕，呼吸停止，生命終結。肺所吸入之清氣需血以載之，經百脈而布于五臟六腑，四肢百骸以養之。肺痹則百脈不利，氣血瘀澀，心失肺助，久則心氣勞傷，神無所主。王檀教授認為，肺痹治療的基本原則是除痹通絡，宣暢氣機。早期重在祛邪，用化飲散寒，除濕瀉濁，潛鎮的方法，常用溫肺化飲除痹湯，枳實導滯湯，鎮肝熄風湯加減。若邪從熱化，則用清宣、解毒、化痰輔以益氣養陰法，常用清肺化飲除痹顆粒，當歸六黃湯加減。后期重在扶正，常用助陽補肺，兼以除痹之法，治療上選用助陽補肺除痹顆粒。而肺間質纖維化的病理特點是由于大量纖維結締組織增生而收縮，肺泡數量減少甚至閉鎖，產生疤痕和肺組織的破壞。所以，在肺纖維化的發展過程中必然存在瘀阻肺絡的病理特點，與所論肺痹的病機相吻合[4]。

2.1 肺與脾的生理關系 肺與脾的關系主要體現在氣的生成與水液代謝兩個方面。肺司呼吸而攝納清氣，脾主運化而化生谷氣；肺主行水，脾主運化水液[5]。脾化生的谷精、谷氣與津液，賴于肺氣的宣降運動以輸布全身。而肺維持其生理活動所有需要的谷精、谷氣與津液，又要依賴脾氣運化水谷的作用才得以生成。只有肺脾的相互協調作用，才能促進宗氣及一身之氣的生成。

2.2 肺與脾的病理聯系 王檀教授認為肺痹的基礎是肺氣的不足，當肺氣不足的時候，必定會累及脾臟，子病及母，子盜母氣。脾虛受損的同時也反過來影響肺，母病及子，最終使肺與脾俱損。脾氣受損時，脾失健運，水濕不化，濕邪阻滯生痰、生飲，飲邪伏于肺，影響肺的宣發肅降功能，加重痰喘咳嗽等癥狀。肺脾不能協調時，宗氣運行失司，不能統攝氣血運行，又會影響全身的氣血及津液的化生輸布，使虛損更甚，并產生痰瘀等病理產物[6]。久則全身臟腑功能活動減退，可見神疲乏力等癥狀[7]。脾胃虛弱，土不養金，必致肺臟虛損，津氣耗傷，肺痿葉焦，加重肺部病變[8]。王檀教授認為，肺痹日久的轉歸為肺痿，肺痹—肺痿的臨床演變過程，疾病初起或感受外邪加重以“痹”為主，遷延發展階段則以“痿”為重[9-11]。病其標在肺，而本則在脾。

2.3 脾經伏火的形成 王檀教授認為，脾經伏火是肺痹（邪盛痹重期）最常見的證型之一。肺為嬌臟，肺氣不足，腠理不固時，風寒之邪直中太陰未解，內郁化火；肺氣不足，脾氣受困，中焦斡旋失司，中氣下陷，陰火內生，伏藏于脾經；或者嗜食肥甘厚味，生濕助熱，痰濕互結；伏火循三焦通絡或者手太陰肺經，內夾痰濕，熏蒸于肺所致。痰濕內蘊，內壅于肺，肺氣郁閉，肺失清肅，可見喘促、氣短、咳嗽；伏火內灼肺津，故見咳痰、量少、質黏、不易咳出；痰濕內蘊，津液耗傷，故見口干渴喜飲，小便少，大便干；舌質紅，苔黃，脈弦數均為脾經伏火之征象。

3 治法與方藥

3.1 治法 王檀教授認為，肺痹患者出現脾經伏火證候時，應先暫緩針對肺痹本質的治療，急治其標。“伏火”一般呈慢性經過，病程纏綿，時輕時重，反復發作[12]。內有郁熱，固而散之，應先升散郁火，宣肺通痹，清除體內郁火，再行對肺痹本證的治療。王檀教授應用清宣通痹方加減治療。

3.2 方藥 清宣通痹方是在瀉黃散的基礎上加減而成。瀉黃散出自《小兒藥證直訣》[13], 《醫方考》中指出：脾家伏火，唇口干燥者，此方主之[14]。方中重用防風，能發脾中之伏火，又能于土中瀉木[15]，與藿香配伍，亦可芳香醒脾。苦能瀉火，故用梔子清心肺之火，寒能勝熱，故用石膏瀉熱，兼能解肌[16]，清降與升散并進，使清降不傷脾胃之陽，升散能解伏積之火。甘草緩和諸藥。在此基礎上，王檀教授在方中加入了黃芩、梔子、茯苓、川楝子、蜂房、桃仁、沒藥、豨薟草。加入黃芩與梔子共清上焦之火，茯苓健脾除濕，川楝子收斂肝氣，清瀉肝火；桃仁、沒藥活血化瘀，通絡除痹。蜂房、豨薟草相伍祛風除濕，通絡止痛[17]。

4 病案舉例

王某，女，62歲，2018年5月11日初診，1年前因勞累后出現咳嗽，活動后喘促、胸悶、氣短等癥狀，未服用任何藥物。1周前受寒后上述癥狀加重，自行口服止咳藥（具體不詳）未見好轉，遂來我院門診就診。現癥：咳嗽、咯痰、量少、不易咯出，活動后喘促，胸悶，氣短，周身乏力，口干、口渴、咽干，小便黃，大便質干，日1次，舌紅苔黃，脈弦數。輔助檢查：患者自備我院（2018年5月10日）肺部CT示：間質性肺疾病。聽診雙肺呼吸音弱，雙下肺可聞及散在濕啰音，似爆裂音。西醫診斷：間質性肺疾病。中醫診斷：肺痹，證屬脾經伏火證，治以升散郁火，宣肺通痹，予清宣通痹方加減。方藥組成：防風20 g，藿香10 g，川芎10 g，梔子10 g，黃芩15 g，生石膏30 g，茯苓20 g，川楝子10 g，蜂房7 g，桃仁10 g，沒藥10 g，豨薟草30 g。7劑，1劑/d，早、晚分服。

2018年5 月21日2診：自述服藥后活動后喘促、咳嗽緩解，口干緩解。舌淡紅，脈沉細。處方：干姜10 g，炒白術20 g，生曬參10 g，炙甘草5 g，鹿角膠18 g，炙麻黃10 g，白芥子10 g，桂枝10 g，蜂房7 g，桃仁10 g，沒藥10 g，豨薟草30 g，威靈仙20 g。10劑，1劑/d，早、晚分服。

按：此患者肺痹1年，咳嗽，活動后喘促，結合相關理化檢查辨為肺痹。結合患者初診時舌脈，考慮患者受寒后寒襲肺衛，肺氣不足，脾氣呆滯，運化不及，內生郁火，故出現口干、咽干、口渴等癥，故與清宣通痹方加減。2診時舌紅改善，脈偏沉，考慮郁火已散，本證體現，故改治法為助陽補肺，除痹通絡，方藥以助陽補肺湯加減。肺痹病情復雜，病情較重，故需準確辨證方可治療。