歷代醫(yī)家伏邪觀

魏曉光，吳興全，王 健

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

伏邪，是清以前醫(yī)家意會，但未經(jīng)歸納的理論。到了一定時期，會發(fā)起對從前的某一個問題或知識的規(guī)范理解，這是中醫(yī)溯本求源的使命所在，也是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的歷史必然。因此，理解伏邪，應(yīng)從伏邪概念，歷代醫(yī)家所論邪伏進行探究。

1 伏邪概念

在中醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，歷代醫(yī)家對于伏邪的理解不一而足。關(guān)于伏邪，始終被歷代醫(yī)家廣泛認(rèn)知、并廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)理論的研究和實際診療之中，直至清代后期才有較為明確概念的提出。要解讀伏邪的概念，就要理解“伏”“邪”二字的發(fā)展演變，以及它們所代表的涵義。

伏，《唐韻》《集韻》《韻會》《正韻》皆注“偃也”，為倒伏之意。《廣韻》注“匿藏也”。另有“伏天”之意，如《史記·秦本記》“秦德公二年初伏”；有“姓”之意，如：漢有伏生，《晉書》作宓生；又通“匐”，如《史記·范雎傳》“膝行蒲伏”。在博大精深的中華文化中，“伏”字所用范圍并不大，除了用于代表伏天和姓氏，無一例外的表達(dá)了一個意思——俯伏。這既代表了一個人謙卑、伏首的姿態(tài)，也代表了犬對人忠實的跟從與服侍，充分地表明了，“伏”字，是由內(nèi)而外的思想的表達(dá)，由內(nèi)而外的感情及其他因素的發(fā)越，因此，“伏”又可引申為“伏匿”，即潛伏、隱藏之意。

“伏”字用于中醫(yī)之中，代表了雖未見而存在的因素或物質(zhì)，如《素問·本病論》中“又或遇丙申丙寅……久而不降，伏之化郁，寒勝復(fù)熱，赤風(fēng)化疫，民病面赤心煩，頭痛目眩也，赤氣彰而溫病欲作也[1]。”該段文字解釋了民作溫病的病機，是由少陰君火久伏不降化為郁氣，寒勝復(fù)熱后，火風(fēng)化疫所致。外界環(huán)境的異常變化，亦會引起邪氣伏匿，最終作用于人體而發(fā)越為疾病。

中醫(yī)所表述的邪一般為不正之氣、不正之物。作用于人體時，正邪相爭，邪或潛伏留藏，或被祛外出，或勝正發(fā)病。因此，常將“邪”廣泛應(yīng)用于“中人”的各種致病因素、病理物質(zhì)以及疾病實質(zhì)，如《靈樞·邪客第七十一》對邪的治則為“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪”[2]。

1.3 伏邪概念 伏邪，是中醫(yī)中所用的專屬名詞，在明·吳又可《溫疫論》（1642年）以前的中醫(yī)文獻(xiàn)中通常用“伏于”“伏”“伏氣”“故邪”“不即病”“邪伏”等表達(dá)。從字面意思可以理解為“伏匿的病邪”。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為源于“伏寒”，明代部分醫(yī)家則認(rèn)為“六淫皆可感而不即發(fā)”。隨著《溫疫論》“伏邪”一詞的提出，清以后的醫(yī)家逐漸限定了伏邪范圍，認(rèn)為伏邪即“世人泛指傷寒、溫疫、春邪、秋邪、時邪、溫病、熱病諸證之本原也”[3]，“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之[4]。清代劉吉人在《伏邪新書》中首次提出“伏邪”的概念，認(rèn)為“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”[5]。劉吉人在前人的研究基礎(chǔ)上更大范圍地說明了什么是伏邪，以及伏邪中病的特征。

伏邪概念應(yīng)充分體現(xiàn)伏邪的致病性質(zhì)，符合古代文獻(xiàn)所論“伏”邪的特點，使當(dāng)今理解的伏邪具有與古代同樣廣泛的適用性。因此，伏邪除了是伏邪溫病的病因之外，還是其他許多疾病的病因，因而伏邪有狹義與廣義之分。

狹義的伏邪指伏氣溫病，即外邪侵犯人體，正氣被束，不能托邪外出，使得邪氣得以伏匿，或伏于膜原，或伏于肌腠，或伏于肌核，或伏于脂膜，逾時而發(fā)。廣義的伏邪則指一切伏而不即發(fā)的邪氣，即指七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素，也包括了伏氣溫病[6]。

由于邪氣未超過人體自身調(diào)節(jié)范圍，故不立即發(fā)病，伏藏于內(nèi)，復(fù)因外邪或情志、飲食、勞逸失調(diào)等因素觸動而發(fā)作，或進一步加重，或引發(fā)他病。因此，伏邪具有感而不發(fā)、過時而發(fā)、復(fù)感易發(fā)等特點。

2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的伏邪

“伏邪”思想最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其中所論伏邪具有“邪氣留連”“留而不去”的特性，邪伏部位多為“皮膚之內(nèi)”“血脈之中”“分肉之間”“五臟六腑”等。

《素問·生氣通天論》載有：“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為痎瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。冬傷于寒，春必病溫”[1]。認(rèn)為當(dāng)季感邪而未發(fā)病，邪氣潛伏于體內(nèi)，流連不去，最終引發(fā)疾病。《素問·刺法論》：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。則說明正虛是邪伏的基礎(chǔ)，正氣的強弱，決定了邪氣是否潛藏、外出，或發(fā)病。

伏邪之病，散見于《內(nèi)經(jīng)》各處，論之甚詳，獨不見其名，發(fā)則為包括溫病在內(nèi)的各類疾病。《素問·生氣通天論》《素問·陰陽應(yīng)象大論》《靈樞·論疾診尺》等篇，均認(rèn)為四時之氣皆可內(nèi)伏致病。《素問·生氣通天論》《素問·金匱真言論》《素問·熱論》等篇對后世伏邪的研究起到了關(guān)鍵作用。

3 古代醫(yī)家伏邪觀

《溫疫論》出現(xiàn)以前，伏邪內(nèi)容未及整理，不成體系，在古代文獻(xiàn)中多以伏氣、伏火、伏熱、伏痰、伏寒、伏毒、伏溫、伏陰、伏陽、伏暑等字樣出現(xiàn)，雖未見“伏邪”其名，但伏邪觀無處不在。

3.1 外感伏邪

3.1.1 伏氣溫病 伏氣溫病之說始于仲景，《傷寒論·平脈法第二》中直以伏氣為病名，論曰：“伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之。”成無己注：“冬時感寒，伏藏于經(jīng)中，不即發(fā)者，謂之伏氣”[7]。此伏氣，即因冬季感寒，春分以后所發(fā)的溫病。《金匱要略·溫病脈證并治第六》云“溫病有三：曰春溫、曰秋溫、曰冬溫。此皆發(fā)于伏氣，夏則病暑，而不病溫。冬傷于寒，其氣伏于少陰，至春乃發(fā)為溫病，名曰春溫。夏傷于濕，其氣伏于太陰，至秋燥乃大行，發(fā)為溫病，名曰秋溫。氣不當(dāng)至而至，初冬乃大寒，燥以內(nèi)收，其氣伏于厥陰，冬至后，天應(yīng)寒而反溫，發(fā)為溫病，名曰冬溫”[8]。此伏氣為病因：傷于冬寒，邪伏少陰，發(fā)為春溫；傷于夏濕，邪伏太陰，發(fā)為秋溫；傷于初冬大寒之氣，邪伏厥陰，發(fā)為冬溫。以上仲景所論溫病皆源于寒、濕之氣，統(tǒng)稱為伏氣，是后世伏邪研究立論的根基，為溫病學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

3.1.2 伏寒化溫 晉唐時期中醫(yī)伏邪觀漸臻具體，提出了“伏寒化溫論”。王叔和在《注解傷寒論·傷寒例》中闡發(fā)了溫病病機。論曰：“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈　薄！笆且孕量嘀耍合亩鄿責(zé)岵。杂啥瑫r觸寒所致，非時行之氣也”。“從霜降以后，至春分以前，凡有觸冒霜露，體中寒即病者，謂之傷寒也……從立春節(jié)后，其中無暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時陽氣，發(fā)于冬時伏寒，變?yōu)闇夭　薄｝嫲渤Ｔ凇秱偛≌摗吩疲骸胺鼩鉃椴。^非時有暴寒而中人，伏毒氣于少陰經(jīng)，始雖不病，旬月乃發(fā)”[9]。所論亦在寒伏成溫理論的基礎(chǔ)上，對感邪季節(jié)、邪伏時間等有所發(fā)揮。

3.1.3 疫癘伏邪 明代醫(yī)學(xué)研究中，醫(yī)學(xué)理論的探討較為突出，使伏邪理論的發(fā)展有了新的契機。明末疫病流行，“山東、浙省、南北兩直，感者尤多，至五六月益甚，或至闔門傳染”。醫(yī)家根據(jù)治療經(jīng)驗，逐步形成溫病學(xué)說。直到明末吳又可撰寫了《溫疫論》，首次提出了“伏邪”這一名詞，從根本上確立了伏邪的內(nèi)容。在“行邪伏邪之別”篇，論述伏邪“先伏而后行者，所謂溫疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及”。推及《溫疫論》中的“溫疫之邪”即“天地間別有一種異氣”，亦稱“疫邪”“癘氣”，具有四時皆有、眾人均等的特點。“其感之深者，中而即發(fā)；感之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)，或遇饑飽勞碌，憂思?xì)馀龤獗粋皻馐嫉脧堃纾瑺I衛(wèi)營運之機，乃為之阻，吾身之陽氣，因而屈曲，故為病熱”[10]。此伏邪致病之機，與之前各代所論甚同。在《溫疫論》中，吳又可首次提出“邪伏膜原”之說，并提出治療方藥，形成一套針對伏邪的診療方案。

3.1.4 六淫伏邪 清代，出現(xiàn)了不少力倡伏邪的醫(yī)家和專著，使伏邪研究逐漸深入和趨向成熟。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中論瘧，認(rèn)為“諸瘧由伏邪而成，非旦夕之因為患也。六淫之氣，惟燥不能為害”。但劉吉人在《伏邪新書》中曰，“伏邪為病者十居六七，其本臟自生之病不兼內(nèi)伏六淫者十僅三四”[5]。因而創(chuàng)立伏邪說治法，兼顧扶正祛邪治之。劉吉人分述伏燥、伏寒、伏風(fēng)、伏濕、伏暑、伏熱之邪。如在伏燥篇中，認(rèn)為邪伏陽明，產(chǎn)生陽明燥結(jié)之癥，應(yīng)用潤下之法，加減調(diào)胃承氣湯主之；若邪伏兩厥陰、沖任，則為一派血虛之象，應(yīng)用補血潤燥之法，化癥回生丹主之。特別提出：火燥治法宜清潤，甘寒而潤；燥金治法宜溫和，甘平而潤。這些論述充分說明了六氣皆可內(nèi)伏致病，應(yīng)分清邪之所伏部位，辨證論治，方可奏效。這極大地豐富和發(fā)展了中醫(yī)伏邪理論，使之得到進一步完善。

3.2 內(nèi)傷伏邪 古代文獻(xiàn)中關(guān)于內(nèi)傷伏邪的記載大多由情志、飲食、勞倦、疾病所致。陶弘景《名醫(yī)別錄》載龍骨“主治心腹煩滿，四肢痿枯，汗出，夜臥自驚，恚怒，伏氣在心下，不得息，腸癰內(nèi)疽陰蝕，止汗，小便利，溺血，養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟”[11]。說明了龍骨主治因情志不節(jié)引發(fā)邪氣內(nèi)伏而產(chǎn)生的病癥。朱丹溪在《癥因脈治·飲癥論》中討論了伏飲的因、癥、脈、治，其中哮病之因為“痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風(fēng)寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣”[12]。提出了痰飲留伏致病的病機。內(nèi)傷伏邪較外感伏邪復(fù)雜，因痰飲、瘀血等皆可伏于人體臟腑經(jīng)絡(luò)，即凡氣血陰陽運行之處均可有邪氣伏留。

伏邪理論由最初《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等大范圍的表述與應(yīng)用，到清代眾多醫(yī)家對于伏邪在溫病學(xué)中的總結(jié)，直至對更小范圍疫病的應(yīng)用，到現(xiàn)在伏邪對中醫(yī)各科的滲透，經(jīng)歷了“伏氣”說、“伏寒”說、“疫癘伏邪”說、“六淫伏邪”說等。這種病因上的擴大，使伏邪學(xué)說突破了早期階段病因?qū)W上的局限性，伏邪發(fā)病也不限于春季而遍及四時了。而伏邪致病，諸家多本《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”的觀點，認(rèn)為正虛是邪伏的主要原因。關(guān)于邪伏部位，醫(yī)家多認(rèn)為或伏于膜原，或伏于肌腠，或伏于肌核，或伏于脂膜，或伏于少陰，或伏于陽明。臨床一些反復(fù)發(fā)作的感染性疾病和部分傳染病，如腎盂腎炎、肝炎、肺系疾病等，都可以用伏邪學(xué)說得到較為圓滿的解釋并指導(dǎo)治療。現(xiàn)代臨床研究，亦將伏邪納入痛證、腎病、免疫性疾病、發(fā)熱、白血病、愛滋病、痹證、肝病、肺系疾病、心病、脾胃病、皮膚病及其他雜病的治療之中。

總之，中醫(yī)對于伏邪的理解經(jīng)歷了從模糊概念的廣泛應(yīng)用，到溫病學(xué)專病專治，直至現(xiàn)今社會中醫(yī)各科的廣泛應(yīng)用，走出了由寬泛到具體到寬泛的自由發(fā)展之路。經(jīng)過歷代醫(yī)家的提煉與闡發(fā)，伏邪學(xué)說從理論到臨床證治都有了新的發(fā)展，伏邪病因逐步擴大，這不但發(fā)展了溫病的病機學(xué)說，而且廣泛用于解釋多種疾病的病機，這大大豐富了溫病學(xué)的內(nèi)容，對于現(xiàn)代許多疾病的發(fā)生發(fā)展變化都有非常重要的指導(dǎo)和借鑒意義。