神農本草經論知母下水的本草溯源及證藥淺析

王 菁， 何燦封， 陳漢銳 ，孫玲玲 ，余 玲， 林麗珠*

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州 510405）

《神農本草經》中對知母的記載：味苦寒。主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣[1]。《中藥學》認為，知母性苦，甘，寒，入肺，胃，腎經，功效清熱瀉火，生津潤燥。主要治療氣分實熱證，肺熱陰虛燥咳，陰虛消渴，骨蒸潮熱，腸燥便秘。但是對知母治療肢體浮腫，下水的作用并未作詳細記載和解釋。本文對古今文獻閱讀及臨床應用來闡明知母治療肢體浮腫，下水的臨床應用進行解讀和探討。

1 桂枝芍藥知母湯中知母下水的理論研究及應用

在臨床應用上，知母用于治療水腫，始見于《金匱要略》“桂枝芍藥知母湯，治肢節疼痛，身體尫羸，腳腫如脫”[2]。在痹證證治法則中提到：“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便”。濕痹者脈沉而細，沉主寒，主水，水不行則寒濕而聚，故為濕痹。清代鄒澍認為，知母的下水之效，在桂枝芍藥知母湯中體現，在治邪氣入里導致的肢體浮腫，非普通肢體浮腫，即《神農本草經》中描述的“除邪氣”。當代醫家胡希恕曾提到過桂枝芍藥知母湯治療腳腫明顯，其他部位無明顯腫痛，但關節疼痛的痹癥尤為有效。

四川名老中醫劉梓衡先生，運用父輩等經驗，在桂枝芍藥知母湯治通身腫脹經驗進行總結，其認為，水腫一癥，病因復雜，有因于外邪者，有因于內傷者。治療水腫主要有發汗、利尿、逐水以及肅肺、健脾、溫腎等法，而汗利兼施為佳。在其醫案中有記載對于治療肝硬化肝炎導致的臌脹，風心病水腫，腎性水腫，小兒腎病水腫，關節炎，類風濕性關節炎等通身腫脹者均用此方取效[3]。文中水腫，臌脹醫案各一例[4]。其一：患者因風心病4年余，而全身顏面浮腫，小便點滴而無，氣喘脹急，不思飲食，苔白，脈浮大滑數。通身腫脹者，以汗利兼施，擬方桂枝芍藥知母湯服藥2 h/次，次日解小便多次，水腫減輕。其二，患者因慢性肝炎逐漸至肝硬化腹水，臥床1年余，腹大如箕，通身浮腫，胸緊氣急，不能彎腰，不思飲食，舌質淡暗，苔薄濁，脈沉澀。此屬中醫“臌脹”。利尿藥已效微，法以汗利兼施，5劑后尿量增多，腹脹減輕，服10劑后，腹膨縮小，腹水消退。后改服益氣活血、健脾柔肝之劑。隨訪1年，腹水未起。前后服用四苓散，三拗湯，五皮飲無效后，予改用桂枝芍藥知母湯后大汗出，小便頻，上方加減后續服6劑，腫脹消盡。讀其醫案，其認為治療水腫以發汗同時利尿為要義，正與張仲景治療水腫一致“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈”[5]。而劉老更推崇桂枝芍藥知母湯為主方，合真武湯，麻黃附子細辛湯加減為輔。可見知母之下水乃為清肺之熱，通調水道，水自下而滋養水臟，小便自出。明代盧之頤《本草乘雅》“知母治肢體浮腫，潤下水道者也”相和[6]。

2 唐宋醫家對知母利水的證治舉隅

藥王孫思邈在《千金要方》中對水腫論著中，認為時人治水藥，多用葶藶等諸藥。但葶藶久服令人大虛，故水病非久虛，不得絕其根本。久病之水腫當以利水與補虛并用，輔以飲食勞作等調護，而其中記載一方以知母為利水之佐使，兼以補不足，益氣治療久病體虛。有人患水腫腹大，其堅如石，四肢細小，勞苦足脛腫，小飲食便氣急，此終身之疾。服利下藥不瘥者，宜服此藥，微除風濕，利小便，消水谷，歲久服之乃可得力，瘥后可常服方。遂予鬼箭羽、丹參、白術、獨活、秦艽、豬苓、知母、海藻、茯苓、桂心。上十味，咀，以酒三斗，浸五日，服五合，日三。任性量力漸加之[7-8]。明代杜文夑《藥鑒》中“消浮腫，為利水佐使”[9]。

《外臺秘要》對暴腫滿方四首，集驗療暴患遍身腫滿方。引《古今錄驗》的澤漆湯，療寒熱當風，飲多暴腫身如吹，脈浮數者方。澤漆、知母、茯苓、豬苓、秦艽、海藻、木防己、通草、青木香各二兩，大黃、丹參各三兩[10]。其認為暴腫乃風邪克表，寒熱外盛，邪火內藏，火氣不能化水，水遂泛濫四射，治以知母為佐使，泄其火，引水下行，水遂無繼，水蓄者而消，《本經疏證》中認為凡腫在一處，他處反消瘦者，多是邪氣勾留，水火相阻之候[11]。澤漆湯治療水腫，與桂枝芍藥知母湯所以用麻黃、附子、防風，其本質均為水火交阻，故其用桂、術、知母則同也，桂、術治水之阻，知母治火之阻。

3 李東垣應用知母通利水道創滋腎丸

李東垣創方滋腎丸始載于《蘭室秘藏》小便淋閉門，治不渴而小便閉，熱在下焦血分也 。黃柏（去皮銼酒洗焙）知母（銼酒洗焙干各一兩）肉桂（五分），陰中如刀刺痛當有惡物下為驗[12]。在《東垣試效方》中一則醫案記載了對滋腎丸的運用，病人小便不利，目精凸出，腹脹如鼓，膝以上堅硬，皮膚欲裂，飲食不下，甘淡滲泄之藥皆不效。其認為淡滲利濕藥物均為補陽藥，內經中認為，無陰則陽無以化，故需以群陰之藥，遂以滋腎丸[13]。李用粹云，水腫之疾，“治濕利小便雖為常法，但滲忌太過，往往耗傷正氣”[14]，因此，知母利尿較澤瀉，豬苓等作用柔和，又滋養腎陰，顧護正氣。通關丸中后世醫家對知母與黃柏的配伍中，清代御醫黃宮繡的闡釋最為恰切“俾氣清肺肅，而濕熱得解。是以昔人有云，黃柏無知母，猶水母之無蝦，誠以見其金水同源，子母一義，不可或離之義”[15]。即下焦濕熱，熱結膀胱，小便隆閉，黃柏清熱燥濕，但熱結旁流，腎與膀胱相表里，腎為水臟，濕熱傷腎陰，須以性寒質潤滋腎陰之物，通調水道，即下水。此為知母配伍黃柏之要義。

4 明清時期在桂枝芍藥知母湯和滋腎丸的應用及發展

溫病四大家葉天士在《本草經解》中提到通關丸及知母主肢體浮腫及多則運用滋腎丸治療小便窿閉，“熱勝則浮，火勝則腫，苦能退火，寒能退熱，故主肢體浮腫也。腎者水臟，其性惡燥，燥則開闔不利，而水反蓄矣，知母寒滑，滑利關門，而水自下也”[16]，故滋腎丸又名通關丸。在《臨證指南醫案》共記載6則滋腎丸治療小便窿閉病案[17]，分別為小腸實火，火腑不通，小便不利1則；疝瘕濕熱郁，大便閉阻，小溲短澀2則；久勞肝腎虛乏，厥陰熱閉1則；肝火偏勝灼傷腎陰，陰虛濕熱，小便不通2則。均服用滋腎丸三錢三服。后治愈。此外葉天士在治療陰囊腫大濕熱下注，血淋腑臟實熱證中亦善用知母滋陰潤燥，取《神農本草經》除邪氣之法。

陳修園在《時方妙用》水腫一章中，認為皮膚腫大，氣喘小便不利，如小便點滴俱無，氣喘口不渴，宜滋腎丸[18]。其自創的消水圣愈湯，天雄（附子），牡桂（肉桂），細辛，麻黃，炙甘草，生姜，大棗，知母。水二杯半，先煎麻黃，吹去沫，次入諸藥，煮八分服，日夜作三服，當汗出，如蟲行皮中即愈。溫陽化氣，散寒逐水，消陰救陽，通利氣機，在書中認為是治水第一方。其脈證為兩手脈浮而遲，足趺陽脈浮而數。文中記載一八旬老人，水腫，小便不利，予此方加金櫻子，鹿銜草，牛肝菌。一服，小便通而腫愈。方中附子，肉桂，細辛，麻黃皆為辛溫之品，發汗力度較強，正如描述“當汗出，如蟲行皮中即愈”，與后世醫家劉梓衡先生所謂汗利兼施與消水圣愈湯之法相似。其中知母主小便難，滋陰化陽，通利小便，知母滋陰清火，利小便，同時防止大隊辛溫藥物灼損津液，實為反佐之意。其認為知母治腫，出于《神農本草經》，始用于《金匱要略》治歷節風腳腫如脫，與麻黃附子并用，即桂枝芍藥知母湯，本方為桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯化裁而成。

5 當代醫家關于知母下水的應用

當代醫家也不乏運用知母利水之效，主要以滋腎丸，消水圣愈湯或自擬方的臨床運用。顏東明在臨床所遇邪熱犯肺之風水證，以知母易越婢加術湯中石膏投治，凡31例，療效滿意，臨床體會優于越婢加術湯原方[19]。丁仁甫常用滋腎丸治療老年人瘡閉，濕熱下注膀胱，小便不利[20]。陳學勤運用通關滋腎丸加琥珀治小便癃閉等[21]。呂建衛等運用知母湯合升麻牛蒡元參湯治療特發性水腫[22]。何耀榮等運用消水圣愈湯隨證加減化裁，治療水腫，寒疝等多種內科雜證[23]。梅占武等運用消水圣愈湯治療急性心衰發作全身水腫合并喘證，肝硬化腹水即鼓脹，療效皆可[24]。王道義善用消水圣愈湯治療陽虛水泛之喘咳，陰水，寒疝等癥[25]。

在《本草經疏》知母中提到“脾腎俱虛則濕熱客之，而成肢體浮腫，肺為水之上源，腎屬水，清熱滋肺金，益水臟，則水自下矣”[26]。其認為脾胃虧虛導致濕熱蘊結，而形成肢體浮腫，而肺為水之上源，知母清肺熱，而水自下滋養水臟，故為下水。在仲景方中桂枝芍藥知母湯中知母通過除邪氣，清肺熱，滋腎而通調水道，而治療腳腫如脫[27]。李東垣創立滋腎丸主要治療濕熱蘊結膀胱氣化不利而導致小便不利，知母性寒質潤通過滑利關門而下水。經清代醫家葉天士，陳修園等運用后結合仲景方化裁為治療水腫的消水圣愈湯。清張志聰的《本草崇原》通過知母藥材的質地顏色對其治療下水作用進行闡述：知母皮外有毛，故除皮毛之邪氣。肉厚皮黃，兼得土氣，故治肢體浮腫，下水[28]。同樣和知母在《神農本草經》中描述相一致。本文通過對古籍中對知母利水內容進行梳理，對《神農本草經》中知母“肢體浮腫，下水”有進一步認識。