不動精子癥的研究進展

朱永通，褚慶軍，全松

(南方醫科大學南方醫院(第一臨床醫學院)婦產科生殖中心，廣州 510515)

弱精子癥是男性不育的常見表現[1]，不動精子癥是弱精子癥中的特例。目前國內尚未對不動精子癥這個定義提出共識，不動精子癥在英文文獻里面的概念有Absolute asthenozoospermia、Totally immotile spermatozoon、Initially immotile spermatozoon、Absolute immotile sperm等[2-4]。Absolute asthenozoospermia最早是Eliasson等[2]于1977年提出的概念，指的就是射出精液中100%都是不活動精子，發生率是1/5 000。因為精子無活力，不能游到子宮、輸卵管中與卵子相遇完成受精過程，從而造成不育。

不動精子癥應該是指在射出精液中存在100%不活動精子，但是還有一種情況有待商榷：當行經皮附睪穿刺時，如果穿刺取出的精子為不活動精子，不適合行卵胞漿內單精子顯微注射技術(ICSI)，也可考慮將其歸屬于不動精子癥。不論是射出精液還是附睪手術取出精子，不動精子癥是生殖中心男性不育患者比較棘手的一種疾病[5]，但是目前相關研究較少。

一、病因

1.感染因素：不動精子癥的病因，首先主要考慮生殖系統感染。目前認為男性生殖系統感染是引發男性不育的主要因素之一，主要有解脲支原體(UU)、沙眼衣原體(CT)、細菌等。UU感染后可吸附于精子細胞表面，誘導T細胞活化，通過細胞免疫殺傷精子細胞[6]。CT感染會影響精子成熟，從而導致活精數量減少[7]。脂多糖的增高是近年來男性不育研究較多的致病因素。細菌感染的精液中白細胞明顯增加，脂多糖與巨噬細胞表面受體和CD14復合物相互作用，激活多種信號通路，從而導致編碼炎癥因子和趨化因子基因的表達，進而引起精子凋亡導致精液質量的降低[8]。

2.精子發育異常與遺傳因素：精子尾部鞭毛的超微結構出現缺陷，導致精子不動，其中纖毛不動綜合征是導致不動精子癥的另一個病因。纖毛不動綜合征，也稱Kartagener’s syndrome，是一種常染色體隱性遺傳疾病，以細胞的纖毛或鞭毛的超微結構缺陷為特征的一組疾病[9]，主要表現為反復呼吸道感染和精液中精子不活動，可導致鼻竇炎、支氣管炎、支氣管擴張和男性不育[10]。

3.其他因素：導致不動精子癥的其他病因還有精漿中鋅和酸性磷酸酶缺乏、抗精子抗體、接觸有毒物質、禁欲時間太長等[4]。

二、實驗室檢查

(一)病因診斷

1.UU、CT的檢測：可以收集尿液、經尿道分泌物或者是留取精液標本進行檢測。檢測方法目前常用的是DNA檢測試劑盒，采用熒光定量PCR法檢測。

2.纖毛不動綜合征的檢測：目前檢查方法主要有鼻呼出氣一氧化氮水平測定、肺功能測定、胸部高分辨率 CT、高速數字視頻成像、透射電鏡、免疫熒光分析法和基因診斷。

3.精漿中鋅和酸性磷酸酶的檢測：精液標本離心，分離精漿，加屏蔽劑后于微孔板內稀釋，振蕩混勻，加入顯色劑，室溫放置5 min，上酶標儀判讀結果，酶標儀490 nm波長比色。

4.抗精子抗體的檢測：采用WHO推薦的方法，即新鮮精液精子表面抗體采用混合抗球蛋白反應試驗或免疫珠試驗。

(二)判斷精子死與活

對于不動精子癥的描述，既往有死精子癥[11]的提法，認為死精子癥可以精子不動。但是不動的精子未必是死精子。因此，如何判斷精子的活力是關鍵的一步，需要進一步檢查。

1.低滲腫脹實驗：低滲腫脹實驗是WHO第五版推薦的實驗方法。該方法是用等比的果糖和檸檬酸鈉的混合物，按10：1比例與精子混合后在37℃進行孵育。隨后出現有改良低滲腫脹試驗，當精子尾部出現腫脹或彎曲，則判斷為活動精子[12]。

2.化學物質誘導實驗：化學物質誘導實驗最常用的化學物質是己酮可可堿。己酮可可堿為甲基黃嘌呤類藥物，磷酸二酯酶抑制劑，通過抑制磷酸二酯酶活性，減少cAMP分解，從而提高精子內cAMP濃度，進而提高精子活力[13]。目前認為己酮可可堿對于行ICSI受精、懷孕、出生無顯著影響[14]。西班牙和意大利的四個IVF中心，收集102位己酮可可堿-ICSI且已經臨床妊娠的患者，隨訪至分娩，沒有發現己酮可可堿會增加胎兒畸形率等不良反應[15]。其它部分茶堿類也有相關報道。如對于逆行射精的患者，收集尿液發現不動精子癥，采用異可可堿處理后行ICSI獲得妊娠[16]。罌粟堿提高精子活力的效果優于己酮可可堿[17]。

3.激光輔助實驗：激光輔助實驗是在精子尾部靠近尾巴尖端處用2 ms的激光射擊，如果激光射擊后精子尾部立即出現明顯的卷尾現象則判定為存活精子[18]。相較于只用光學顯微鏡下的等級區分，激光輔助挑選的精子可以明顯提升了睪丸切開取精-ICSI受精率，同時激光對妊娠率結果尚未見有不良反應[19]，用激光選擇凍融后不動但有生命的精子也成功妊娠出生[20]。

4.機械刺激實驗：機械刺激實驗是用ICSI吸管輕輕撥動精子尾部1/3，如果尾部靈活，則認為精子是活動的。機械刺激尾部的好處有以下幾個方面：不會改變精子結構的完整性；省略多余的清理步驟，精子能夠直接用于卵泡穿刺；最后一點也是最重要的是，它能夠減輕大家對有毒物質影響胚胎的擔憂[21]。

三、治療

(一)病因治療

明確知道病因者可以針對病因進行治療。比如UU、CT等生殖系統感染可以針對病原體治療。禁欲時間太長可以縮短禁欲時間，一般建議禁欲時間3 d[22]，或者連續取精(2～4次)，最后一次射出精子用來行ICSI以獲得更好的存活率及受精能力[23]。

(二)ICSI直接解決生育問題

對于病因不清，或者病因清楚但是無法有效治療者，可以選擇ICSI輔助生殖。如纖毛不動綜合征是以細胞的纖毛或鞭毛的超微結構缺陷為特征。Kahraman等[3，24]首次報道完全不動精子行睪丸穿刺精進行ICSI順利妊娠并產1子，此后采用ICSI幫助不動精子癥患者助育的報道已經越來越多。

1.篩查活精子：ICSI對精子的選擇，可以選擇射出精液來源的精子(以下簡稱：射出精子)，也可以選擇穿刺切開獲得的附睪精子、睪丸精子。早期文獻報道認為，不論是完全不動還是開始不動精子，都具有受精能力，睪丸精子和附睪精子無顯著差異[25]。如果射出精子為完全不動精子，建議采用睪丸取精，即使睪丸不動精子也有受精能力[26]。

近年來研究發現，對于存活率5%～45%的不完全死精子癥的不動精子，選擇手淫射出精子和手術獲得的睪丸精子行ICSI做比較，兩組間卵裂率、妊娠率、種植率、活產率等臨床結局比較均有統計學差異，后者優于前者，結論認為睪丸精子相較于射出精子可能更合適[27]。但Al-Malki等[28]在2017年報道的研究結論則相反，該研究收集2010～2015年間28例嚴重弱精子行睪丸穿刺取精行ICSI，同時收集40例嚴重弱精子癥用射出精子行ICSI做對照，排除女方因素，比較MII、受精率、優胚率、移植率和妊娠率，結果提示在嚴重或完全弱精子不育男性中，睪丸精子ICSI并不比射出精子好。

不論ICSI選擇用的精子是射出精子，還是手術獲得的附睪精子、睪丸精子，各中心都希望用的是有活力的精子?？梢愿鶕髦行牡膶嶒炇宜郊芭鋫涞膬x器設備自行選擇適合的方法。

2.睪丸精子的使用：目前大部分生殖中心在女方取卵日，當男方射出精液內沒有活動精子時一般會考慮行睪丸手術取精，但是在應用指征方面還未達成統一共識。如2016年Abhyankar等[29]報道的Meta分析，結果認為不能給出使用睪丸精子優于射出精子的建議。雖然Cui等[30]的臨床研究認為睪丸精子優于射出精子，但專家的審稿建議同時也認為該試驗方法尚不足以支持得出該結論。當前更多的學者認為睪丸精子較射出精子更有優勢，睪丸精子的使用目前逐漸增多，尤其是對于精子DNA碎片率高、多次輔助生殖技術(ART)失敗者。精液中死精子所占的比例越高，則精子DNA碎片率越高。將正常組、中度死精子組、嚴重死精子癥不同精液用TUNEL比較DNA碎片，發現DNA碎片結果分別為(9.28±2.98)% 、(20.25±3.21)% 和(35.31±5.25)%，有顯著差異，死精子癥可以使精子DNA損傷增加[31]。精子DNA碎片率高的男性不育患者，經正規抗氧化治療3個月后精液精子DNA碎片仍然兩次>30%者，采用睪丸精子與射出精子行ICSI進行比較，臨床試驗結果發現睪丸精子的DNA碎片率為8.3%，遠低于射出精子的40.7%；在臨床數據妊娠率、流產率、活產率方面也有顯著差別，研究認為對于精子DNA碎片率高的少精子癥男性患者選擇睪丸精子進行ICSI是有效的治療不育方法[32]。2017年Esteves等[33]進行的Meta分析同樣認為睪丸精子相較于射出精子DNA碎片率更低，受孕率和活產率是其2.4倍和2.6倍。

2018年Kang等[34]報道的升級版Meta分析，通過補充納入2篇新發表的文章[30，35]后認為睪丸精子優于射出精子。Mehta等[36]選擇24對一次或者多次使用射出精子進行ART失敗的夫婦，改用睪丸精子進行ICSI后，有12對順利妊娠。他們認為，射出精子中TUNEL陽性升高且ART不成功者可以考慮采用睪丸精子。同期有學者發表評論認為：對于如少精子癥等精子參數差者用射出精子行ICSI結局不好；對于少弱畸精子癥和或精子DNA不完整者通過睪丸穿刺或者睪丸切開取睪丸精子行ICSI結局較好。

雖然眾多文獻報道認為睪丸精子較射出精子更有優勢，但是睪丸取精行ICSI仍然需要謹慎，即使采用穿刺取精，也有手術風險：出血、感染、疼痛、疤痕甚至雄激素不足。因此，對于非無精子癥患者選擇睪丸精子進行ICSI，目前建議滿足下面3個條件才考慮[37]：通過可靠的方法測定精子DNA碎片升高；升高的精子DNA碎片通過治療無效；至少用射出精行ICSI一次未成功。

四、小結

不動精子癥是男性不育最糟糕的情況之一，需要引起男科醫師的重視。對其病因、發病機制仍缺乏深入的研究，治療措施等方面仍缺少統一的認識。目前的研究成果可為日后相關研究提供一定的依據與參考。