探討藥物GLP機構致癌試驗中嚙齒類動物的臨床檢查

李春令 劉增祥 劉金鑫 孫昌華

(1.山東省醫療器械產品質量檢驗中心，濟南 250101)(2.山東省食品藥品檢驗研究院，濟南 250101)

隨著我國醫藥工業的迅猛發展，藥物研發狀況也由之前的仿制性研究逐步過渡為創新性研究。尤其是隨著我國重大新藥創制專項的實施，新增加的需要評價的藥物數量呈逐年遞增趨勢，愈來愈多的創新藥物需要進行致癌風險的評價[1]。致癌性試驗是創新藥物安全性評價和上市風險控制的重要組成部分。新藥上市申請時通常需要提供必要的完整的動物致癌性試驗結果[2]。在國際上，ICH、EMEA、FDA等藥物管理機構已經制定并實施了相關指南[3]。2007年國家食品藥品監督管理局發布實施的《藥品注冊管理辦法》中，規定“致突變試驗結果為陽性”的化合物需要進行致癌性試驗[4]。2010年4月國家食品藥品監督管理局又頒布了《藥物致癌試驗必要性》的指導原則，明確規定預期長期使用的藥物需要進行嚙齒類動物致癌試驗[5]。在藥物非臨床研究領域，綜合實力較強的GLP機構均已申報或現已開展致癌性試驗。致癌性試驗周期長，花費高，試驗設計和結果比較復雜[6]，使用動物數量多，對研究人員業務能力要求高。試驗周期通常情況下應進行為期2年的終生暴露，中短期致癌試驗期限一般均<1年(通常為3～6個月)[1]。在致癌實驗的動物(尤其是大鼠)選擇中，針對不同的藥物可以更好地更合理地挑選動物品種、品系和性別(如果需要)[7]。致癌試驗進行半年后開始出現體表腫塊，試驗進行1年后動物自發死亡率明顯升高[8]。所以詳細的臨床檢查顯得尤為重要，每周至少一次，記錄可見、可觸腫物的生長情況及動物出現的臨床體征，其檢查結果為動物人道終點、臨床病理學檢測、組織病理學檢查提供直接參考依據，現總結并歸納了2年來大鼠背景數據的臨床檢查方法，探討其在致癌試驗中的應用。

臨床檢查法是為診斷的目的而應用于臨床實際的各種檢查方法[9]。基本的臨床檢查方法主要包括：問診及一般稱為物理檢查法的視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。動物臨床檢查之前主要是對病畜進行客觀的觀察與檢查，主要應用于大動物。隨著生命科學、醫藥產業的快速發展，臨床檢查也逐步應用于被稱為“活的試劑”、“活的精密儀器”的實驗動物，實驗動物與大動物的臨床檢查相比較各不相同，具有其自身的特點。

1 問診

問診是臨床檢查的第一步，通過問診可獲得第一手資料，對其他診斷具有指導意義[10]。利用知識與經驗進行一系列有目的、有重點的詢問，通過詢問飼養員及相關實驗人員了解和掌握動物的日常管理情況，動物的飲食、飲水情況以及更換墊料時動物的精神狀態、糞便、尿液等情況，以便進行下一步有針對性的檢查。

2 視診

視診是檢查者用視覺直接觀察動物群體和個體的整體概況或局部表現的診斷方法，也稱為望診。視診是臨床診斷中最簡單、最易行的首選方法，經常可以搜集到很重要的癥狀和資料[9]。視診的適應范圍包括群體檢查和個體檢查[10]。嚙齒類動物的群體檢查通常選擇隔籠觀察法，檢查者進入飼養室后，在安靜的狀態下觀察每籠動物的整體狀態，被毛狀態，精神及體態、姿勢與運動、行為。個體檢查通常與觸診等檢查相結合進行。盡管視診是臨床檢查中最簡單易行的方法，但它需要檢查者熟悉動物的生物學特性，同時要具有豐富的醫學知識和臨床經驗，否則會出現視而不見的情況。

3 觸診

觸診是檢查者通過觸覺及實體感覺進行檢查的一種方法。即檢查者用手觸摸按壓動物體的相應部位，判定病變的位置、大小、形狀、硬度、濕度、溫度及按壓敏感性等，以推斷疾病的部位和性質[10]。觸診的適用范圍廣，可遍及動物軀體各個部位。在致癌試驗過程中動物半年后便開始出現體表腫物，所以觸診成為主要的臨床檢查方法。

3.1 觸診方法

觸診的方法分為淺部觸診和深部觸診等[9-13]。

3.1.1淺部觸診:輔助人員將動物從籠內取出放置于檢查臺后，首先觀察動物的精神及被毛狀態，然后將動物保定，檢查者按照從頭至尾的順序撫摸軀體，主要檢查體表的溫濕度、皮膚彈性、淺表淋巴結、局部腫物位置、腫物大小、腫物軟硬程度及敏感性。

3.1.2深部觸診:深部觸診時輔助人員將動物呈仰臥姿勢保定，主要檢查腹腔內臟器及腹部的腫物，因實驗動物個體較小，所以觸診時動作要輕柔，當檢查到某部位敏感性時，應本著先健區后病區，先周圍后中心，先輕觸后重觸的原則進行，并注意與對應部位或健區進行比較。深部觸診通常分為：按壓觸診、切入觸診和沖擊觸診。其中，按壓觸診適用于檢查實驗動物胸腹壁的敏感性及腹腔器官與內容物的性狀；切入觸診、沖擊觸診適用于大動物的臨床檢查。觸診雖然是一種常用、簡便的方法，但要做到判斷準確，也須經過長時間的鍛煉。顯然，觸診也并不單純是用手去摸，而必須是同時手、腦并用，做到邊觸診邊思索。有句口訣總結的好，“觸診方法常用到，手腦并用細琢磨；體表光滑無腫物，溫涼潤燥手感覺”[14]。

3.2 觸感分類

3.2.1捏粉感(面團感)：感覺稍柔軟，如按壓生面團，指壓留痕，除去壓迫后慢慢復平，常見于皮下水腫，表明皮下組織內有漿液浸潤。

3.2.2波動感：柔軟而有彈性，指壓不留痕，進行間歇性壓迫時有波動感。常見于血腫、組織液外滲、膿腫等。

3.2.3堅實感：感覺質地致密，硬度如肝。見于組織發生細胞浸潤或結締組織增生。

3.2.4硬固感：感覺組織堅硬如骨。見于骨瘤等。

3.2.5氣腫感：感覺柔軟而有彈性，并隨觸壓而有氣體向鄰近組織傳動感，同時可聽到捻發音。多為皮下氣腫的特征。

4 叩診

叩診是用手指或器械對動物體表進行叩擊，使之振動而產生音響，根據振動和聲響的特點，來判斷被檢部位的臟器狀態有無異常的一種檢查方法。聲音現象是叩診的理論基礎。動物的各個器官、組織有不同程度的彈性，當叩診時可產生不同性質的音響。叩診通常分為直接叩診法和間接叩診法，結合觸診實驗動物常使用直接叩診法來檢查腹部是否可見胃腸鼓氣。

5 聽診

聽診是借助聽診器或直接用耳朵聽取機體內臟器官活動過程中發出的自然或病理性聲音，再根據聲音的性質特點，判斷其有無病理改變的一種方法。聽診的方法可分為直接聽診法和間接聽診法，因聽診多適用于大動物，故較小實驗動物較少使用。

6 嗅診

嗅診是用嗅覺發現、辨別動物的呼出氣體、口腔臭味、排泄物及病理性分泌物異常氣味與疾病之間關系的一種檢查方法[10]。異常氣味大都來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道嘔吐物、排泄物或膿液等。實驗動物經常用嗅診檢查的主要有呼出氣體、糞便、尿液、膿液味等。嗅診通常情況下會結合動物更換墊料時或與視診、觸診等臨床檢查進行。

動物臨床檢查過程中，物理檢查法(視診、觸診、叩診、聽診和嗅診)是用檢查者的視覺、觸覺、聽覺和嗅覺器官去感知外界現象的。感覺器官的靈敏程度是不同的，人們感官精確程度的順序是視覺，觸覺，聽覺，嗅覺和味覺，因此，視診是最可靠的檢查方法，觸診次之，而依靠聽覺的叩診和聽診則更次之。臨床檢查過程中應詳細記錄每只動物的臨床狀態，如有異常應結合上次檢查進行仔細比較分析，及時匯報給實驗專題負責人及相關實驗人員。總結動物的臨床檢查方法，有個口訣概括的更為全面，即“臨床檢查方法多，摸問視聽叩常做；糞尿氣味用鼻聞，六大方法莫記錯；先整體后個別，系統檢查加思索；大小癥狀均羅列，蛛絲馬跡莫放過”[14]。

目前我國新藥創制能力不斷增強，如何更好地進行致癌性研究評價是我們面臨的緊迫性課題。我國GLP機構起步較晚，與國外先進水平存在一定差距，但是在國內管理機構及毒理學家的共同努力下，相信與國外的差距會越來越小，并逐步實現與國際接軌。