CTLA-4基因突變致原發性免疫缺陷病1例

張伊佳 賈月萍 張樂萍

(北京大學人民醫院兒科，北京 100032)

1 臨床資料

患兒男，2歲。主因“發現皮膚出血點1年余，發熱3 d”于2017年6月19日收入我院。患兒1年前發熱后出現皮膚出血點，散在分布于全身，單側足部及下肢為著，伴血小板減少，PLT 39×109L-1，考慮免疫性血小板減少性紫癜，未予特殊處理，自愈。8個月前再次出現散在皮膚出血點，伴CRP增高，予頭孢泊肟酯抗感染治療后好轉，2月前無明顯誘因皮膚出血點較前加重，散在分布全身，四肢為著，活動后加重，就診于我院，查WBC 3.22×109L-1，LY 74.9%，Hb 114g/L，直接Coombs試驗 4+；AST 83 U/L，LDH 612 U/L，α-羥丁酸脫氫酶584 U/L。TB-SPOT陽性；免疫球蛋白:IgA<0.07 g/L,IgG 7.3 g/L,IgM 0.262 g/L;補體C3:0.772 g/L,補體C4:0.121 g/L；外周血EBV-DNA：1.82E+04拷貝/ml；雙肺見小片影；肝脾腫大，腋窩、縱膈及盆腹腔多發淋巴結腫大。并予復達欣靜點、口服阿奇霉素抗感染治療，予吉粒芬皮下注射刺激骨髓造血，口服乳鐵蛋白增強抵抗力，后復查TB-SPOT陰性。患兒住院期間再次出現發熱、肺部感染及皮疹，給予補液、免疫球蛋白支持治療；后患兒溶血性貧血加重，血色素Hb 61 g/L，洗滌紅細胞交叉試驗未通過，予美羅培南0.24 g/次，Q8靜點，甲潑尼龍25 mg靜點抗炎，治療后血色素及血小板有所升高，皮疹消退，肺部感染癥狀緩解，甲潑尼龍維持2 mg/(kg·d)，病情平穩出院。3 d前患兒再次出現發熱，為進一步治療收入院。既往史：患兒既往反復濕疹，平素易感染，曾患“肺炎”、“腹瀉”、“化膿性淋巴結炎”，住院治療。曾患“化膿性淋巴結炎”行頸部淋巴結活檢手術。8月齡后未再接種疫苗。體格檢查T：37.4℃，P：110次/min，R：20次/min，BP：95/60 mmHg，神清，發育正常，全身皮膚黏膜散在出血點，壓之不退色，淺表淋巴結未及，右側頸部可見手術瘢痕，長約 2 cm，愈合良好，咽無充血，扁桃體無腫大，呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率110次/min，率齊，心音有力。腹軟，肝臟肋下可觸及，脾肋下3 cm，神經系統查體未見異常。

入院檢查：血常規：WBC 3.79×109L-1，NE 0.05×109L-1，Hb 108g/L，PLT 175×109L-1，CRP 65 mg/L。生化21：α-羥丁酸脫氫酶：215 U/L，甘油三酯正常；凝血分析：未見異常；鐵蛋白正常。免疫球蛋白A：0.14 G/L，其余球蛋白正常。血涂片：未見異形淋巴細胞，中性分葉4%，淋巴細胞72%，單核細胞22%，嗜酸細胞2%；G試驗：518 pg/ml，陽性；GM試驗陰性。胸部CT：雙肺野透亮度減低，多發小片影；縱膈、雙腋窩多發腫大淋巴結。外周血ALPS篩查：DNTs細胞數占淋巴細胞的2.73%，占CD3+T淋巴細胞的3.14%，考慮有ALPS的可能，送檢血液及免疫全套基因(共726種)，發現患兒CTLA-4基因雜合突變陽性，患兒父親有相同基因突變，患兒母親為野生型；未見其他明確有臨床意義的突變。

患兒入院后有反復感染，淋巴結腫大及免疫性溶血，伴有DNTs細胞數量升高，有類似自身免疫性淋巴細胞增生綜合征的表現，但患者沒有FAS等基因的突變，考慮為CTLA-4基因突變所導致的一種原發性免疫缺陷病。患兒入院后予舒普深、伏立康唑抗感染治療；吉粒芬、激素加丙種球蛋白對癥治療，3 d后體溫及血常規恢復正常，1周后脾臟大小恢復正常。出院后繼續口服伏立康唑，口服強的松逐漸減量，目前患兒口服強的松17.5 mg/d，病情平穩。

2 討論

細胞毒性T細胞相關蛋白4(CTLA-4)的突變，是一種常染色體顯性遺傳突變[1]。CTLA-4是一種活性T細胞和FOXP3+調節T細胞(Tregs)表達的抑制性受體[2]，通過與配體結合來抑制活性T細胞的增殖。CTLA-4的主要生物學功能是下調T細胞反應，抑制免疫應答[2]。CTLA-4在免疫應答的起始階段和活化階段都具有重要的調節功能。CTLA-4介導其抑制作用一方面是通過其胞外區域起競爭配體作用，占據抗原提呈細胞表面B7配體，從而阻止CD28信號；另一機制是通過其胞內區域介導負性信號而起抑制T細胞活化的作用[3-5]。另外，對于靜止期T細胞，CTLA-4可以提高T細胞活化的閾值，降低TCR活化的靈敏度，維持靜止期T細胞和記憶性T細胞的存活。CTLA4還可控制細胞周期進展，抑制細胞增殖和IL-2分泌[5-8]。

在對一個存在CTLA-4突變的家系成員進行分析的研究中發現，家族中CTLA-4突變患者表現一系列以淋巴細胞增生、浸潤，免疫性血細胞減低，低球蛋白血癥，反復感染為主的癥狀[1,8]。在對這些患者進行研究后發現他們的T細胞是過度增殖的，并且在受到刺激時表達更多的CD25。在CTLA-4突變患者中過表達CTLA-4野生型基因可以抑制T細胞的增殖。體外試驗中CTLA-4-Ig融合蛋白也能抑制患者的T細胞增殖[1]。這些患者的活化B細胞CTLA-4的表達明顯減低，但CTLA-4在B細胞中的作用還不甚明確[1]。本例患兒表現反復感染、淋巴結腫大、免疫性溶血等癥狀，與文獻報道一致[1,9]。

在臨床中，由CTLA-4引起的免疫缺陷病例十分罕見，國內尚未見報道。在本例中，檢測到患兒CTLA-4基因有1個雜合突變(圖1)。c.151C>T(編碼區第151號核苷酸由胞嘧啶變異為胸腺嘧啶)，導致氨基酸改變p.R51X(無義突變)。該變異不屬于多態性位點，在人群中頻率極低。經家系驗證分析，受檢人之父該位點雜合變異，受檢人之母該位點無變異(圖2)。

此突變被收錄入OMIM數據庫中(#616100)，在數據庫中有數個國外的家系報道此突變的雜合體患者出現了淋巴細胞增生異常等免疫調節障礙的表現。在2015年國際免疫學會原發性免疫缺陷病專家組更新的近期發現的基因突變導致的免疫疾病中收錄了CTLA-4的突變，并將其列入免疫調節障礙，作為ALPS5型[10,11]。但目前ALPS的指南尚未將此突變列為診斷標準[12]。故本病例暫診斷為原發性免疫缺陷病。

本例中還有一個非常有意思的事實：CTLA-4的突變常表現為常染色體顯性遺傳[1]，但患兒的父親沒有發病。 這提示我們不是每一個CTLA-4基因突變的攜帶者都表現出相應的臨床癥狀。就像在小鼠中，CTLA-4純合突變會致使小鼠器官出現CD4+T細胞浸潤并導致死亡，但單倍體突變沒有任何軀體表現一樣[13]，在家系中，也有一些成員是攜帶CTLA-4基因而突變卻沒有任何臨床表現的[1]。這一不完全顯性表達可能是由于家族成員間其他基因的差異引起的，這種表型的多樣性在人類的單基因遺傳病里還是比較常見的[14]。

圖1 患兒的DNA變異信息Fig.1 CTLA4 mutation in this case

圖2 家系分析結果Fig.2 CTLA4 sequencing validation in parents

CTLA-4的單倍體突變導致的這種原發性免疫缺陷病表現為免疫調節功能異常，臨床癥狀與自身免疫性淋巴細胞增生綜合征(Autoimmune lympho-prolif-erative syndrome，ALPS)十分相似，在治療選擇的思路上也比較相似，主要以應用免疫抑制劑調節免疫功能為主。短期的皮質類固醇激素沖擊治療對大多數患兒療效較好，但激素長期使用副作用較大。利妥昔單抗可用于治療難治性自身免疫性血細胞減少，但長期使用可致低丙種球蛋白血癥。霉酚酸酯(MMF)及西羅莫司也有一定的治療效果[12]。本例患兒對于激素的反應良好，目前激素減量治療中，因患兒病情時有反復，擬加用西羅莫司免疫抑制劑口服。除此之外，由于患兒存在的CTLA-4突變，CTLA-4擬似物、CTLA-4-Ig在體外實驗中能夠抑制患者的T細胞增殖，可能成為未來的治療方式之一[1]。