品管圈活動提高護理文件書寫規范率的影響研究

丁 慧，郝芳芳，尹順子

（江蘇省徐州市沛縣人民醫院，江蘇 徐州 221600）

護理文件是是護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者問題而執行醫囑或實施護理行為過程的記錄，其記錄也為解決患者在執行醫囑和護囑進行護理行為進行的記錄[1]。隨著社會文明的不斷發展，國民的生活水平也在不斷提高，患者的健康和法律意識也在不斷增強，導致各個地區的醫患糾紛也在呈現增加的趨勢，并且矛盾沖突也在不斷升級[2]。品管圈是不斷進行護理質量進行改進的運作方式，已經不斷的在醫院的細節管理中得到應用。本病區在2017年10月成立了品管圈小組，全面提高護理質量，對護理文件的書寫進行規范化處理，并取得了令人滿意的效果。

1 方 法

1.1 成立品管圈小組

科室在2017年10月2日成立品管圈，由11名護理人員組成，主要包括1名圈長和10名圈員，其中有2名主管護師，3名護師，6名護士，5名為本科學歷，其余6名為大專學歷。通過通訊交流等方式進行宣傳，鼓勵整個科室的護理人員共同參與完成，旨在提高文件書寫的規范率。

1.2 主題選定

通過召開小組會議，全體圈員運用頭腦風暴法，依據上級政策、可行性、迫切性、圈能力，通過5、3、1打分，評價維度權重評分，選出分數最高的為此次品管圈的主題，最后選定主題為“提高護士文件書寫規范率”，上報護理部進行審批，審批通過后活動立即展開。

1.3 把握現狀，找出問題

2017年10月16日至2017年11月5日，對NICU中的住院病歷進行隨機抽取62份，經統計，在這些病歷中護理文件存在的缺陷總計94條，主要原因是專業的護理知識欠缺以及年輕護士經驗匱乏、醫患之間溝通不到位、護理文件缺乏衡量標準、工作時間比較緊張、工作責任心差等因素[3]。

1.4 目標值設定

1.5 實施階段

為了保證護理文件質量的提升，堅決做到不合格的文件不出科室、不進入檔案庫，從實際需要出發，制定實施可行的措施[4]。

1.5.1 人員方面

加強各層級護理人員的社會責任意識，堅決履行好自己的職責，認真記錄完成每一份護理文件。每周進行一次專業知識的培訓，并將學習的內容通過考核的方式進行檢查。組織《醫療事故處理條例》等相關法律法規的學習[5]，進行舉例分析，護理人員認真學習，提高其法制觀念，認識到護理文件書寫的重要性。在交接班時注意核對信息，充分了解患者的病情與護理狀況，將護理措施落實到位，保證護理記錄的完整性。

1.5.2 機制方面

設立獎勵與懲罰機制，制定相關的考核流程，每個月進行總結，在組內比較，獎勵與懲罰相結合，旨在提高護理文件的質量，護士的考核成績直接關系其獎金的多少，調動起護士的積極性，激發起個人榮譽感和社會責任心。建立起三級質控體系：每個護士做到每天的自我檢查，護士長每天進行不定時的抽樣檢查，要求科室人員在每周做好檢查工作，讓護士可以及時發現過程中出現的錯誤與缺陷，這樣可以做到及時的改正，提高護士書寫護理文件的能力與水平，提高文件的書寫水平，增加規范性[6]。

1.5.3 物品方面

質控小組制定根據專科護理的特點制定相應的模板以及護理文件的寫作標準，使得護士在進行實際工作時做到有據可依，有章可循[7]。

1.6 統計結果處理

以百分比的形式進行表示。

2 結 果

2.1 經過1個月的品管圈管理的實施，將2017年10月16日-2017年11月5日的護理文件進行檢查，將存在的問題登記記錄。

2.2 有形效果

如表1所示，品管圈小組對登記的存在的問題進行統計分析，在進行品管圈活動后護理文件的書寫狀況得到較大改善。差異具有統計學意義（P＜0.05）

表1 品管圈活動實施前后護理文書缺陷率比較

2.3 無形效果

如表2所示，比較品管圈活動前后，全體圈員在解決問題能力、品管手法、溝通能力等8個方面均得到了提升，活動前平均分數為1.84，活動后平均分達到3.45，綜合水平得到了明顯的提高。

表2 活動前后圈員綜合素質的比較

3 結 論

護理文件主要從客觀反映病人在治療過程中的病情變化，護理文件備受關注的原因是其可以提供法律證據。品管圈的開展提高了護理文件書寫的規范率，缺陷率有活動前的1.52條/份下降到0.64條/份；護士的工作效率得到了極大的提高，醫療糾紛以及出錯的概率也有明顯的改善，極大的提高了護理質量。品管圈的應用極大地提成了全院的管理能力，品管圈不僅是自發的活動，而且促進了團隊協作能力以及護理質量得到很大的改善。開展品管圈有利于提升護士及時發現問題、解決問題的能力，極大調動了護理人員進行專業知識學習的積極性，營造了良好的學習氛圍，培養了護士的自身榮譽感和社會責任感。品管圈的實施得到了令人滿意的結果，通過本次活動的開展，護理文件書寫的規范率得到了極大的改善，不僅開發了護理人員的潛力，使工作環境更加愉快，還提高了患者的滿意程度以及其他的無形效果。