金牛區(qū)：創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)督 長護(hù)管理更有效

成都市金牛區(qū)通過建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析機(jī)制，扎實(shí)推進(jìn)長期照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)部署落實(shí)落地等手段，不斷提升服務(wù)水平，取得明顯實(shí)效。

創(chuàng)新工作機(jī)制，確保醫(yī)保基金安全

2018年，成都市金牛區(qū)社保局出臺了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作制度（試行）》，建立健全醫(yī)保基金運(yùn)行分析機(jī)制，利用各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保季度結(jié)算數(shù)據(jù)，結(jié)合實(shí)時監(jiān)控平臺，通過創(chuàng)新數(shù)據(jù)分析手段、篩查異常數(shù)據(jù)、處理違約行為，不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能。

一是綜合評估，選取指標(biāo)。以金牛區(qū)實(shí)際情況為前提，結(jié)合醫(yī)保協(xié)議簽訂指標(biāo)、醫(yī)保數(shù)據(jù)考核指標(biāo)、醫(yī)保監(jiān)控分析指標(biāo)，選取次均費(fèi)用增長、日均費(fèi)用增長、床位使用率等主要指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。按季度形成數(shù)據(jù)分析與預(yù)警報(bào)告，及時為兩定管理和醫(yī)保稽核工作提供有力支持。

二是深度挖掘，縱橫對比。利用各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期數(shù)據(jù)指標(biāo)與歷史數(shù)據(jù)縱向?qū)Ρ龋蕹厥庠颍页鲑M(fèi)用增幅異常點(diǎn)。利用各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)橫向?qū)Ρ龋诰蛲愥t(yī)療機(jī)構(gòu)的共同性與特異性，分析突出異常點(diǎn)。

三是確定閾值，優(yōu)化流程。結(jié)合日常管理經(jīng)驗(yàn)，參考季度考核、監(jiān)控分析報(bào)告等，合理確定各重點(diǎn)指標(biāo)閾值范圍，將數(shù)據(jù)異常醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為稽核對象和預(yù)警對象。

四是現(xiàn)場稽核，有的放矢。對數(shù)據(jù)指標(biāo)呈現(xiàn)出重大異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行現(xiàn)場稽核。采取在院參保病人問卷調(diào)查、病歷檢查、特殊診療項(xiàng)目檢查等方式進(jìn)行稽核。

五是事前預(yù)警，提早防范。對數(shù)據(jù)指標(biāo)已顯示出異常趨勢的，及時了解實(shí)際情況，變被動為主動，通過約談方式，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同分析費(fèi)用控制難點(diǎn)，探討解決辦法，做好基金風(fēng)險(xiǎn)的事前防控。

目前，醫(yī)保基金數(shù)據(jù)運(yùn)行分析已初顯成效，通過巧用數(shù)據(jù)分析，作為基金監(jiān)督方式的有效補(bǔ)充，查找風(fēng)險(xiǎn)漏洞，讓基金監(jiān)管不留死角。2018年，區(qū)醫(yī)保局共約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)18家（次），責(zé)令整改 38家（次），追回違規(guī)金 185.88萬元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付違約金 245.48萬元，全區(qū)重點(diǎn)指標(biāo)整體呈下降趨勢。

推進(jìn)長期照護(hù)保險(xiǎn)落地，提高長護(hù)險(xiǎn)管理實(shí)效

一是立足實(shí)際，夯實(shí)監(jiān)管制度根基。區(qū)社保局?jǐn)M定了進(jìn)一步做好長期照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作的有關(guān)規(guī)定，以事前、事中、事后三節(jié)點(diǎn)為抓手，踐行事前控制求“全”、事中審核求“精”、事后監(jiān)督求“嚴(yán)”的原則，圍繞“強(qiáng)管理、束經(jīng)辦”，“增監(jiān)督、優(yōu)風(fēng)控”制定了一系列條款，積極履行監(jiān)管職能，努力實(shí)現(xiàn)有效確保基金安全支付，不斷提高長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦管理質(zhì)量。

二是嚴(yán)控風(fēng)險(xiǎn)，全方位啟動現(xiàn)場監(jiān)督機(jī)制。區(qū)社保局領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)前往委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人保財(cái)險(xiǎn)金牛分部，主要從長護(hù)險(xiǎn)制度建設(shè)、經(jīng)辦管理、質(zhì)量管控、信息系統(tǒng)建設(shè)等多角度展開監(jiān)督檢查，確保經(jīng)辦落實(shí)到位。區(qū)社保局多次與人保財(cái)險(xiǎn)金牛分部聯(lián)動合作，采取“三查法”，即通過協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)自查、現(xiàn)場檢查、事后回查，督查存在的問題與不足，全方位優(yōu)化協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)日常服務(wù)工作。區(qū)社保局不定期前往長期照護(hù)保險(xiǎn)失能（失智）評估現(xiàn)場，參與評估流程、評估內(nèi)容等方面的監(jiān)督，保證評估公平性，有力維護(hù)長護(hù)險(xiǎn)的安全有序運(yùn)行。啟動對居家失能人員的回訪監(jiān)督工作，現(xiàn)場監(jiān)督委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的失能評定專家、工作人員對享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的居家失能人員的回訪。以抽查形式，分組實(shí)地上門入戶，探訪個體居家照護(hù)的失能人員，摸清失能人員的基本生活情況，對失能評估質(zhì)量、日常照護(hù)質(zhì)量、待遇支付情況三個方面進(jìn)行監(jiān)督，確保失能人員的長護(hù)待遇享受，向失能人員傳遞長護(hù)溫暖。

截至2018年11月底，全區(qū)共計(jì)21551人次享受長期照護(hù)保險(xiǎn)待遇，長護(hù)險(xiǎn)基金共計(jì)支付2695.77萬元，回訪17371人次。區(qū)社保局現(xiàn)場監(jiān)督巡查及回訪11次，被回訪人員紛紛對照護(hù)服務(wù)質(zhì)量、待遇撥付情況給予了高度肯定，有效提升了重度失能人員的獲得感和幸福感。