南溪區(qū)：加強風險防控 筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€

宜賓市南溪區(qū)多管齊下，加強風險防控，確保醫(yī)?；鸢踩\行。

醫(yī)?；鹗侨嗣竦摹熬让X”，對醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益。為確保醫(yī)?；疬\行安全，保障參保人員合法權(quán)益，南溪區(qū)拓思路、添措施、嚴處理，多管齊下，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。

緊繃“一根弦”，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗氐美喂?/h2>

南溪區(qū)人社局、醫(yī)保局始終緊繃醫(yī)?；鸢踩@根弦，著力健全各項監(jiān)管制度，全力筑牢基金安全防線。積極適應“社會保險經(jīng)辦風險管理”的新需求，按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的職能職責，制定了《醫(yī)療保險參保流程》《醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算審核支付流程》《醫(yī)療保險異地報銷流程》等各項業(yè)務經(jīng)辦流程，做到業(yè)務經(jīng)辦有章可循、規(guī)范辦理，從制度上防范基金管理風險，保障基金運行安全。同時制定《南溪區(qū)醫(yī)療保險局內(nèi)設股室崗位職責》，通過建章立制，規(guī)范業(yè)務流程和崗位職責，形成各崗位責任明確，相互銜接、相互制約、相互監(jiān)督的機制。

立足“兩個面”，實現(xiàn)醫(yī)保基金管得嚴格

面向網(wǎng)絡，強化網(wǎng)上監(jiān)管。隨著醫(yī)療保險信息化建設步伐的加快推進，使用智能審核進行實時監(jiān)管，推行住院醫(yī)療費用實時上傳，利用大數(shù)據(jù)、信息化技術(shù)對上傳數(shù)據(jù)進行智能審核，全面實現(xiàn)醫(yī)療保險費用24小時實時監(jiān)控。同時利用信息系統(tǒng)的分析統(tǒng)計功能，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用構(gòu)成、住院床日、次均費用等進行分析，建立醫(yī)療費用支付預警機制，變“事后處理”為“事前監(jiān)督” 和“事中監(jiān)督”，確?；鸢踩\行。

面向行業(yè)，強化聯(lián)合監(jiān)管。定期邀請區(qū)衛(wèi)計、藥監(jiān)等部門參與定點醫(yī)院和定點零售藥店的巡查，聽取行業(yè)主管部門的意見和建議，完善監(jiān)管措施。通過醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領(lǐng)域的交流與協(xié)調(diào)，促進醫(yī)療保險服務不斷進步完善，努力營造醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)強化自律管理、醫(yī)?；颊吲浜现С止芾?、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務化管理的醫(yī)保管理新局面。加強與衛(wèi)生計生、藥監(jiān)等行業(yè)主管部門的溝通協(xié)作，加大對醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)療服務行為的處罰力度。

把好“三道關(guān)”，實現(xiàn)醫(yī)保基金用得科學

把好“協(xié)議關(guān)”，健全醫(yī)療管理。協(xié)議管理既是對醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)的補充，也是將醫(yī)保改革具體到實踐的有效形式。與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂協(xié)議堅持四個結(jié)合：即將宏觀指標和微觀指標有機結(jié)合，增強協(xié)議可操作性；將診療規(guī)范指標和合理用藥管理指標有機結(jié)合，規(guī)范醫(yī)療服務行為；將控制費用指標和減輕個人負擔指標有機結(jié)合，維護參保人利益；將事先控制和事后違約處理有機結(jié)合，強化考核嚴肅性。重點抓住年度統(tǒng)籌基金支付總額、住院次均費用、藥品費用占比、床位數(shù)等主要指標進行考核，注重平時考核和年度考核有機結(jié)合，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務行為。

把好“結(jié)算關(guān)”，確保合理增長?？茖W合理地結(jié)算醫(yī)療費用，是醫(yī)療保險基金正常使用和運行的重要因素。堅持“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”原則，保障參保群眾基本醫(yī)療需求與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店合理利潤，通過實行全年總額控制、每月定額結(jié)算、年終考核決算的方式，及時調(diào)整結(jié)算中存在的問題，保證結(jié)算管理的規(guī)范化和標準化。特別是對于存疑病歷建立會審制和專家評審機制，定期聘請市級醫(yī)院專家對存疑病歷進行評審，扣除不合理費用并在一定范圍內(nèi)通報，遏制費用不合理增長。

把好“巡查關(guān)”，促進科學運行。對醫(yī)?！皟啥ā睓C構(gòu)資格實行一年一簽和年終考核評分制度，實現(xiàn)醫(yī)保定點資格的動態(tài)管理制度；嚴格按照服務協(xié)議加強兩定機構(gòu)的日常管理和考核工作，每年組織對“兩定”機構(gòu)醫(yī)保負責人進行政策培訓和講解。定期、不定期對兩定機構(gòu)進行醫(yī)療服務和診療行為的督促檢查。積極處理醫(yī)保投訴舉報電話，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，保障參保人員的合法醫(yī)療權(quán)益，維護醫(yī)保基金的安全運行。