大數據分析在醫保管理中的應用研究

潘燕菲

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大數據分析在醫保管理中的應用研究

潘燕菲

（惠州市社會保障基金管理局，廣東 惠州 516000）

近些年，隨著社會保障體系的不斷完善，醫保工作也在全面發展，逐漸向著云計算、互聯網＋的方向發展，借助大數據技術，可以促使復雜的醫保工作變得更加直接、客觀，同時對于數據的分析、監測以及預警等工作的實效性也隨之提高。對此，為了更好推動社會發展，簡要分析大數據分析在醫保管理中的應用，希望可以為相關工作者提供一定幫助。

大數據時代；醫保部門；醫保管理；應用研究

對于大數據而言，其主要是指將大量的信息借助主流軟件工具，在一定時間內實現摘取、管理、處理、整理以及匯總，從而為行業的決策工作提供數據支持。醫保管理工作中的大數據應用有著較高的適應性，因為長期的醫保工作已經呈現出了大量的用戶信息數據，同時數據之間的差異較大，數據量龐大、類型繁多、利用率低、時效性差，所以合理應用大數據是提高數據應用價值的有效措施。對此，探討大數據分析在醫保管理中的應用具備顯著經濟效益。

1 大數據的應用價值

大數據的應用主要是指借助海量的數據以深度分析、精確推送，為用戶提供有價值、有針對性的信息，并為用戶提供最終的決策幫助，提供行為決策的數據。大數據的價值主要體現在海量數據層面上，可以以更高的效率進行使用與轉化，通過相關的數據分析提高自身的決策力。數據流的高效率使用可以促使工作目標更加明確，實現以可優化、可衡量以及最終的方式，構建以數據為核心的工作閉環，從而實現精確化工作，降低工作成本，提高工作效益。在大數據環境下，醫保管理工作必然會呈現出以下三個層面的影響：①服務方式。隨著互聯網技術的持續性發展，醫保工作的方式逐漸呈現出多渠道、多層次以及互動性的形式，借助Web頁面、移動互聯網技術的應用，可以實現高度便捷的溝通，大數據的應用也可以促使醫保部門的服務更加主動、精確和有針對性，用戶可以獲得更多的信息，從而構建出全新的醫保大工作體系[1]；②人才。隨著醫保信息的大數據化應用，建設信息化的專業隊伍必然會成為醫保企業的重點工作項目，未來醫保工作管理部門必然需要做好醫保專業的人才引進與持續培養，尤其是在IT技術方面做好相關的人才吸收，從而保障大數據環境下的高效益工作；③服務流程。在大數據環境下用戶接受醫保管理工作的流程也會出現一定的改變，服務的相應效率會更高，流程會更加簡化與透明，監督管理機制也會更加深入。例如，用戶的醫保網絡平臺提供醫保申請后，客服會主動核實并審批，并將流程單直接傳遞給紀檢部門并完成相關工作。醫保工作的流程清晰直接、效率更高，可以更好地滿足用戶需求。系統需求分析如圖1所示。

2 大數據分析在醫保管理中的應用

2.1 不同層面上的應用

從宏觀層面上，可以按照醫院級別，借助多年數據的對比定期對就醫總人次、總費用、基金支付狀況、次均費用等核心指標進行趨向性分析，同時對住院的就醫流向、基金的支付流向等進行統計，對醫保住院政策以及管理手段提供評估與決策支持數據。從中觀層面上來看，按照醫院的級別，可以對各個經辦分中心的次均支付狀況進行管理，同時提供公示與排名，借助這樣的方式監督不同定點醫療機構的管理效果，對門診特殊疾病可以以認定、結算定點醫院、病種以及費用聚集狀況等分析，對部分費用占比較多的疾病提供病種費用的分析以及排名，從而為經辦機構強化監督與落實付費方式改革等提供支持數據。從微觀層面上，可以更好查詢到離散數據，并對同級、同類型醫院的核心指標等提供排名數據，從而為經辦機構提供管理與稽核的支持數據。

2.2 具體應用

大數據分析在醫保管理工作中的應用系統框架設計如圖2所示。按照醫院綜合管理的需求，構建醫療額度管理、醫保辦管理、醫保智能審核、醫保主動審核以及醫保知識庫管理等管理體系，并實現信息化的醫保合理應用效果，醫院決策支持系統只需要將各種零散分布的數據進行整合，并根據不同專業的關注點進行區分，便可以實現數據的抽取、加工以及整理。與此同時，可以按照實際業務的數據需求實現自主性配置，并實現多種應用程序與系統的接入，對歷史數據實現全面性分析，例如可以查詢2015年上半年與下半年的門診收入機構、住院收入結構，并根據經營情況對醫保管理工作進行優化，從而提高醫保工作效果。

圖2 系統框架設計圖

對于系統框架設計圖而言，關鍵技術和數據處理可以成為多個數據源系統的數據，并在不同數據源中構建視圖，同時采用oracle工具完成數據接口，并將不同數據源系統以視圖導入的方式進行導入，并借助抽取、清洗、冗余、合并等方式為最終決策系統提供數據支持。ETL技術是接口技術的關鍵，其可以實現對業務生產系統當中數據的實時性抽取，并及時匯總整合。數據庫可以完全獨立在業務系統的數據庫以外，同時可以有效規避數據查詢對于正常業務的影響。對于系統功能以及流程設計而言，在醫保管理工作中可以從醫保辦的實際需求著手，并通過院區門診的急診醫生站、住院醫生站作為接口，促使臨床的醫療工作者實時掌握醫保指標的應用狀況并及時作出相應的調整。可以由醫保辦在每年年初在管理系統當中維護醫院的年度費用，并按照科室的業務量、年度增長與使用情況為每一個科室分發任務。臨床醫生在為患者提供處方、檢驗以及檢查等幫助時，可以按照系統在事先制定的規則智能化的處理項目是否合理，建議醫生進行修改調整。在醫生站方面，可以實時化觀看本月的醫療指標應用狀況，每一筆費用的增加都會及時更新，對于工作調整的幫助作用突出，系統可以及時對超量以及不滿足醫療報銷要求的項目及時進行提醒。另外，醫保辦也可以在醫保決策方面實現對醫院、科室、醫生目前和以往情況的對比評價，按照綜合性評分體系實現對科室工作情況的評價，同時對于分數相對較低的科室或醫院提供重點批評指正，系統支持應當以循環下鉆為主，可以直接查詢到某一個患者、處方或者藥物是否存在抄表現象。應用大數據的分析技術可以為醫保決策工作提供系統化的支持，這也是推動醫保管理工作高效率發展的有效措施之一。

3 結束語

綜上所述，從醫保費用的管理實際情況角度著手，根據大數據的分析功能，構建以醫保管理高效率、高質量、全面化的特征為目標，顯著提升醫保管理工作的實效性，并提供查詢、評價、分析以及判斷等幫助，應用BI層的挖掘功能實現多種指標異常情況的及時判斷，同時按照政府的相關規定與要求，借助醫保管理工作的實時性調整，形成多個部門聯合參與的考核管理，從而使醫保工作更加合理，推動社會持續發展。

［1］景璽，秦靖沂.大數據在醫保管理中的應用與發展方向［J］.中國醫療保險，2018，13（7）：244-245.

［2］夏新，劉博，王玨，等.大數據分析在醫院醫保管理中的應用研究［J］.中國數字醫學，2017，12（1）：9-11.

2095－6835（2019）03－0090－02

R197.32

A

10.15913/j.cnki.kjycx.2019.03.090

〔編輯：嚴麗琴〕