不忘初心 基本藥物制度再出發

2009年8月，國家發改委、原衛生部等9部委聯合發布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標志著國家基本藥物制度建立工作正式啟動。2018年9月，國務院再次出臺文件完善國家基本藥物制度，從頂層設計層面做出調整，并在基本藥物的生產、供應、使用等環節做出制度性安排，明確了國家基本藥物制度及國家藥物政策未來的發展方向。在近日召開的2018中國醫改傳播高峰會議上，基本藥物制度的發展方向和路徑再次成為專家學者關注的熱點。

中國藥科大學醫療保障政策研究中心副主任常峰：制度前行需明確三個方向

基本藥物制度永遠處于不斷發展與演進中，并沒有固定的標準模式。世界各國基本藥物制度具體實踐也是各具特色，但總體上又具有推進基本藥物目錄擴展、免費供應、分級管理等共同趨勢。我國也應根據自身實際國情、順應國際趨勢，遵循提高可及性、可負擔性和促進合理使用的目標，從3個方向完善新時代基本藥物制度。

首先，擴展基本藥物目錄。作為基本藥物制度的重要載體，國家基本藥物目錄時隔6年之后再次調整。新版目錄藥物品種數達到685種，比2012年版增加165種，超過2009年版目錄的兩倍。在目錄調整中，心血管系統用藥、激素及影響內分泌藥、抗微生物藥、抗腫瘤藥、治療精神障礙藥的增補數占總增補數的52%，說明新版目錄更加重視常見病、慢性病及負擔重、危害大疾病的用藥需求；新增12種腫瘤用藥、22種臨床急需兒童用藥等，體現了新版目錄更加注重臨床需要，突出藥品臨床價值。

此前，基本藥物目錄以及國家醫保目錄等藥品目錄，不能按照計劃適時調整的一個重要原因，就是一直沒能建立合理良好的觸發機制。從調入調出觸發因素、調整原則、調整周期等方面多角度、多層次考慮，正是此次基本藥物目錄調整完善的首要特點。其中，“對新審批上市、療效較已上市藥品有顯著改善且價格合理的藥品，適時啟動調入程序；優先調入有效性和安全性證據明確、成本效益比顯著的藥品；重點調出已退市的，發生嚴重不良反應較多、經評估不宜再作為基本藥物的，以及有風險效益比或成本效益比更優的品種替代的藥品。”這些規定更是給出了啟動觸發機制的明確信號。

從世界衛生組織和各國變化趨勢來看，基本藥物目錄覆蓋的病種范圍正在逐漸擴大、藥物品種總數也在逐漸增加。盡管我國新版基本藥物目錄的藥品總數已增至685種，但與巴西、澳大利亞等國家相比還存在一定差距。建議未來繼續擴大國家基本藥物目錄規模，但需基于藥物臨床綜合評價研究、臨床應用指南來遴選藥物擴展目錄。

其次，是探索基本藥物免費供應之道。目前，除耐多藥肺結核藥品、艾滋病用藥、抗瘧藥等公共衛生領域的國家免費用藥外，我國的基本藥物免費供應主要為地方探索，覆蓋病種和人群有限，資金保障缺乏長效機制。建議逐步有序擴大基本藥物免費供應的覆蓋范圍，從部分特殊疾病用藥向疾病核心用藥轉變；資金來源可考慮以政府財政為主、醫?；馂檩o，也可探索新的籌資模式，建立基本藥物獨立報銷籌資機制。

同時，探索基本藥物目錄的分類管理機制。建議進一步細分基本藥物目錄以進行分類管理，如按照藥品重要程度細分為核心目錄和補充目錄，或按照用藥人群細分為特殊人群目錄和普通人群目錄。

北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文：免費基藥、合理用藥應重點發力

未來基本藥物制度的發展演進，堅持“不忘初心”十分重要。公平可及是基本藥物制度的“初心”，通過免費用藥政策保障藥品公平可及是國際通行的慣例。全球有100多個國家制定了免費用藥政策，基本藥物免費使用就是其中一項重要內容。這些國家涵蓋了不同收入水平，既有發達國家、發展中國家，也有不發達國家，免費用藥的資金來源包括政府財政直接支付、全民健康保險支付、社會保險支付等多種渠道。我國也應將基本藥物免費供應作為制度發展的一個重要方向。

促進合理用藥是提高藥品可及性的一個重要保障，藥師則是推動合理用藥最主要的專業人員。目前，我國藥師隊伍存在嚴重短缺，按照每百張床位6名藥師、每千診療人次6名藥師的標準，我國約需35萬名醫院藥師，缺口達9萬人；按照每家社區衛生服務中心（站）及鄉鎮衛生院配備2名藥師、除村衛生室外，每家基層醫療機構保障1名藥師的標準，我國約需35萬名基層藥師，缺口達20萬人。與需求相對應的是現實的尷尬，許多基層醫院都是非藥學人員從事藥學工作，而三甲醫院盲目追求高學歷的藥學人員目的多是做科研；不少公立醫療機構搞“藥房托管”“外延處方服務”，將不少藥學服務交由上游企業來承擔，而這些企業僅能提供素質較低的藥學專業人員或非藥學專業人員。

因此，建議加快醫療機構藥師隊伍建設，建立激勵機制，真正體現藥師服務價值，發揮藥師調劑、審方、咨詢、臨床合理用藥等藥學服務職責。建立藥師服務收費機制，在門診、住院、家庭醫生簽約等工作中均要有所體現，并探索與醫保支付聯系起來，讓藥師成為服務于健康、也服務于控費的角色。同時，規范藥品供應保障體系，加強基礎藥學服務執行力度，規范服務流程，優先發展慢性病、腫瘤、兒童等重點人群的藥學服務能力提升。完善支持政策，加快高等院校臨床藥學人才培養。

基本藥物制度的組成要素包括遴選基本藥物、建立供應系統、開展藥品監測等方面?；舅幬镏贫葲Q不能僅僅成為一張列明目錄的紙，要從建立基本藥物制度的根本目的出發向前發展，如果僅僅制定了目錄而沒有將其他因素同樣作為國家政策來推行，那么制度的建立就談不上成熟。

陜西省衛生健康委藥政處處長許力寧：探索藥品供應保障新模式

藥品供應保障制度是深化醫改的五大基本制度之一，是醫改四梁八柱的重要部分，是“三醫聯動”中的重要一環。新一輪醫改取消基層醫療機構藥品加成后，為保障基本藥物供應而產生的“雙信封”招標采購，一度成為我國省級藥品集中采購的經典做法，引領了此后藥品采購模式的不斷改革發展。近年來，陜西省從建設藥品供應保障制度著手，推動藥品采購、流通、使用、監管等環節的全鏈條改革。目前，已經基本建立起具有陜西特色的藥品供應保障體系，切實保障了醫療機構的臨床用藥。

“兩聯”是陜西省藥品供應保障制度的特點，是指在省內組建采購聯合體、省際間組建采購聯盟。通過組建采購聯合體或省際間跨區域聯盟，針對采購金額大、使用數量多、重合度高的藥品耗材，以規模優勢來換取議價主動權，能有效降低藥品耗材的虛高價格。

具體而言，在省內，針對醫療機構對直接掛網藥品不敢采、不愿采、不會采，造成大量藥品掛而不采，嚴重影響部分藥品臨床使用的情況，陜西省在2016年指導10個設區市分別組建采購聯合體，依托轄區內規模較大的綜合醫院，選取價格高、采購金額大、采購數量多的藥品耗材，開展帶量議價采購，進一步降低藥品和醫用耗材虛高價格。以西安市為例，議價成功1291個品規，同醫療機構歷史備案價對比，價格平均降幅為8%，單品種價格最高降幅為92%。

省際間，14省采購聯盟早已在藥品采購領域家喻戶曉。2016年，陜西省完成13大類高值醫用耗材1.96萬個有限價品種、1.36萬個無限價品種的集中掛網工作，在歷史最低采購價的基礎上，平均價格降幅達18%。陜西省以高值耗材集中采購數據為基礎，開始組建省際聯盟；在實現高值醫用耗材數據共享、上線協同應用平臺的基礎上，14省聯盟又將“戰場”延燒至藥品采購領域。該聯盟開展的進口抗癌藥品專項采購，企業申報產品57個品規，議價成功47個品規；價格平均降幅11.3%，以2017年采購量測算，每年可節約采購資金0.91億元。

當然，在做好藥品供應保障制度改革時，要注重與藥品生產企業、流通企業、醫療機構、醫保等方面的銜接，充分調動各方積極性，發揮政策疊加效應，促進藥品生產整合升級、藥品質量明顯提升、藥品供應得到保障、藥品使用更加合理。如果只追求價格降低，會對整個藥品行業產生不利影響。

藥品供應保障改革打響了醫改的第一槍。在藥品供應環節取得一定突破后，要進一步推動建立包括財政投入、醫療服務價格調整、醫保支付在內的多渠道、穩定的經費保障機制，解決公立醫院在人事、編制、薪酬等方面存在的問題，破除醫院逐利傾向等。