新型醫養結合養老模式推進策略研究

丁萃華

（中共山東省委黨校［山東行政學院］社會和生態文明教研部，濟南250014）

引言

我國老年人口基數大，國家統計局數據顯示，到2018年年底，我國總人口（不含港、澳、臺）139538萬人，其中60周歲及以上人口達24949萬人，占總人口的17.9%；65周歲及以上人口16658萬人，占總人口的11.9%。我國是世界上唯一一個60周歲以上老年人口超過一個億的國家，老年人對醫療和保健的需求大。我國相對獨立的醫療衛生服務體系和養老服務體系難以滿足老年人多層次、多樣化健康養老需求，急需在全國范圍內推進醫養結合。

黨的十九屆四中全會提出“加快建設居家社區機構相協調、康養醫養相結合的養老服務體系”。十八大以來黨和國家非常重視醫養結合工作。2013年國務院《關于加快養老服務業發展若干意見》提出“加快醫養融合發展”，是官方最早明確提出這一概念的文件。自2015年國辦轉發原衛生計生委等部門《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》以來，衛健委會同民政部等有關部門扎實推進醫養結合，政策體系不斷完善。黨的十九大報告中指出，“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。”［1］在《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見》中明確提出五大重點任務，包括建立健全醫療衛生機構與養老機構合作機制、鼓勵醫療衛生機構與養老服務融合發展等，提出到2017年初步建成醫養結合政策體系、標準規范、管理制度，建成一批醫養結合機構［2］；并計劃到2020年，基本建立醫養結合體制機制。

對于醫養結合的內涵，目前國內沒有統一論述，主要有三種觀點，第一種觀點認為醫養結合是將醫療衛生資源與養老服務資源平等結合。如郭東等（2005）認為，醫養結合是“醫療資源與養老資源相互平等地結合和共享”［3］。陳葳等（2019）認為“醫養結合能合理的配置養老及醫療資源”。［4］第二種觀點認為，醫療資源比養老資源重要，如楊景亮（2012）、袁曉航（2013）認為醫養結合是以基本養老服務為基礎，重點提高老年人疾病診治、護理、康復等的服務質量。第三種觀點認為，醫養結合是一種“整合”的概念，董紅亞（2018）認為“醫養結合是整合醫療衛生資源和養老服務資源，通過便捷、專業的服務，為老年人提供治療期住院、康復期護理、穩定期生活照料以及臨終關懷等連續轉接的一體化服務。”［5］王長青（2016）指出，醫養結合是部門職能、資源協同、服務體系精準、服務主體互補等多種整合。［6］

筆者認為，“醫養結合”中的養，不單單有“養老”之意，而是含有“康養”之意，即健康養生之意，其中“醫”是基礎、是保障，“養”是康養、是目標。“醫養結合”是將醫療衛生資源與健康養生資源相結合，采用信息技術和現代醫療技術，進入到居民家庭、社區和養老機構，面向社會全體成員提供健康咨詢、健康教育、健康檢查、健康檔案建立與管理、健康養生指導、疾病診治與護理，以及針對特殊人群的康復期護理、穩定期生活照料、安寧療護、生活照護服務、精神心理服務、文化活動等服務。故“醫養結合”不是專門針對老年人的，而應該是涵蓋到每一個人，是全方位的、貫穿到全生命周期的。目的使每個人享受到其服務宗旨，有病治病、養病，無病保健養生，保持人現有身體功能，延緩并發癥的出現。

但是若將醫養結合與養老合到一起，那就是將醫養結合資源用到養老，用到老人身上，服務對象是全體老年人，讓老年人實現醫養結合有利于醫療資源和康養資源利用的最大化，提升老年人的健康水平和生活質量。

因為國內對于醫養結合含義沒有達成共識，在醫養結合養老模式上也有不同的劃分方法。王素英（2013）根據國家地方試點的經驗，將醫療與養老相結合模式分為三類：“綜合醫療”，“聯合行動”和“支撐輻射”。趙曉芳（2014）提出，實現醫療與養老服務結合的途徑有三條：建立養老機構內的醫療機構，在醫療機構內建立養老機構，以及養老機構與醫療結構合作。劉慶發（2014）從嵌入性的角度分析了醫療與養老結合的現狀，提出了我國醫療與養老結合的三個發展方向，即科層組織模式，合同模式和網絡模式。張旭（2014）提出，醫療機構與養老機構的結合可以從合作、轉型和一體化運營三個方向發展。

一、醫養結合養老的基本模式

目前，全國各地推進醫養結合，通過政策引導、機構探索、社會協作等方式，基本形成了醫中有養、養中有醫、醫聯結合、醫養合作、醫養共建、養醫簽約等多種醫養結合模式。［7］這些模式具有整合照料、聯合運行、支撐輻射等功能。

（一）醫中有養

這一模式是由醫療機構轉變為養老院，或增設康復醫院、護理醫院等，或開設老年專護病房，提供醫養結合型服務，形成功能明確、分工清晰的新型醫養結合服務模式。例如，東營老年樂園依托市人民醫院設置建設，總建筑面積1.2萬平方米，開放床位220余張，現有工作人員31人。自2004年運營以來，老年樂園先后收住省內外700余位老年人，常住老年人160人左右，其中，失能、半失能老人約50余人。老年樂園以專業化醫療護理水平和高質量的醫療護理條件，贏得了老人及家屬的口碑。

（二）養中有醫

在規模較大、運營能力較強的養老機構內部增設醫療機構，兩者共同為老年人服務。例如，到2016年末，青島市14家養老機構，設置醫療床位858張［8］，實現了醫養結合、合作共贏。

（三）醫聯結合

大型公立醫院與社會力量辦的醫養結合型醫療機構建立醫聯體，將公立醫院的優質醫療資源下沉，發揮公立醫院的帶動作用，提高各級醫療資源的整體效率，為老人提供質優、價廉、方便、可行的醫療服務。

PTA量表評定的程序大致如下。①確定對評價起重要作用的要素。②為每一個要素建立評價量表，用描述性的語言準確詳細地闡述每一個表現水平。③使用量表來評價學生的表現，并根據需要進行修改和調整。

（四）醫養合作

規模較小的養老機構與醫療機構合作，將優質醫療服務資源引入養老機構，或設立衛生所（室）、醫務室，為老年人提供專業的醫療服務。例如，墾利縣綜合社會福利中心、河口區中心敬老幸福園、墾利街道和平社區老年人日間照料中心分別與東營中醫院、河口區中醫院、墾利縣中醫院簽訂合作協議，由醫療機構配備醫生和護士，采取醫生定時巡診、護士全天值班的模式來解決養老機構老人醫療康復問題。

（五）醫養共建

在這一模式中，統籌規劃、統一建設醫院與養老院，養老院與醫院的法人相同，醫院院長兼養老院院長，一個法定代表人，一個團隊，兩個牌子，大部分內部設置情況和運營模式與醫療機構相同。如青島市李滄區圣德腦血管病醫院也被登記為圣德老年護理院。

（六）養醫簽約

對于暫時沒有條件辦醫療機構的養老機構以及社區養老居家老人由醫療機構與其簽約，保證其醫療功能，尤其是鼓勵社區衛生院和鎮衛生院與其簽約，實行上門服務。一方面，為生活在養老機構的患病老年人開辟綠色通道，對突發事件中的老年人實施緊急救援，另一方面，還將派出專家到養老機構進行會診、查房、整理后續治療檔案，培訓醫生、護士，根據不同需求提供差異醫療服務，提高老年人的護理和醫療水平。這種類型的法定代表人不是同一人，屬于不同法律實體之間的合作關系。例如，東營市新祥源（健康）養老服務有限公司在運興小區啟動醫養結合養老服務示范點——“運興源”。“運興源”采用了居家養老運營模式，配有營養助餐、個性化菜園、書繪、影視、健身操、舞蹈等娛樂活動設計。目前，“運興源”養老服務試點內有100多張床位，可輻射周邊5公里以內，滿足80余位活力老人、20多位失能或半失能老人的居家養老需求。

二、醫養結合養老存在的問題

在推進醫養結合養老服務方面，已取得了許多明顯成效。但是我國醫療資源整體不足，醫療機構任務繁重。在醫療任務之外再加上養老、養生服務，對醫療行業來說缺乏內生動力。因此，醫養簽約合作、聯合運行等很容易流于形式。眾所周知，醫療衛生服務體系遠比預防保健服務體系、養老服務體系成熟，醫護等專業人員有技術，有完整的教育體系，培養成本較高，也有較好的社會地位和待遇，服務費用有醫保資金保障。而康養服務剛剛興起，服務項目不清、服務標準不明；護理人員進入門檻低，教育部門至今不承認其專業地位；國家資金保障不到位，所需費用基本上由家庭自己負擔。在這種情況下，“醫”很難主動與“養”接軌，用于剛需老人的相對更少。相對于養老服務需求而言，醫養結合養老服務總體上仍滯后于經濟社會發展水平的實際需要，主要表現為：

（一）缺少科學規范的整體規劃和詳細規劃

目前，我國多數地區在醫養結合及養老服務產業建設發展方面尚未制定與人口結構、人口布局、人口發展、城鎮發展、社區建設等相適應的整體規劃，更談不上具體詳規。老年人日間照料中心，規劃不盡合理，在城市社區基本等同于休閑娛樂活動場所，而農村社區日間照料中心建成后基本閑置，沒有發揮應有的作用，甚至不能為社區內失能半失能老年人提供膳食供應、保健康復等日間托養服務。

（二）多頭管理，缺乏統籌協調

我國“醫”“養”分屬不同專業領域，相應的公共資源由不同部門分配，養老機構是獨立的機構，屬于民政系統管理，大多數沒有醫療資質；醫院屬于衛生和健康委員會管理；而醫療保險又屬于醫保部門管理，各部門對相關政策的認識、調整和落實難以做到協調一致和無縫整合，實現醫養結合難度較大。據調查，由于養老許可限制條件較嚴，目前多家養老機構未取得養老許可證，更不用說醫療資質。

（三）社會資本投入意愿不強，醫養結合層次較低

目前養老是一個微利行業，項目短期內難營利，因此醫療機構在當前醫療資源有限的條件下，進入養老行業的意愿較小；養老機構雖然對醫療護理有需求，但增設醫療機構的成本高、利用率低、風險大，造成醫養結合的層次較低；建設運營醫養結合服務機構，較一般養老機構需要投入更多的人力、財力，資金回報周期長，市場前景難以預期；目前醫養結合模式大都停留在摸索階段，一些相關扶持政策也僅停留在指導性文件層面。因而造成投資者對醫養結合持觀望態度，缺乏投資的主動性和積極性。

（四）醫療護理保險制度覆蓋范圍不夠廣泛

由于資金問題，目前多數地區試點的長期醫療護理保險制度僅將參保職工納入覆蓋范圍，小城鎮和農村參保居民無法享受到該項制度待遇，制度覆蓋面還很窄；社會養老機構無法列入醫保報銷范圍，無法解決老年慢性病患者的醫藥費報銷問題，成為老人入住養老機構的阻礙，無形中為社會投資建設養老機構設置了門檻，這不僅大大增加了養老成本，也成為當前發展醫養結合的瓶頸。

（五）養老公益性難保障

（六）專業護理人員缺乏

由于薪資待遇低、工作量大，養老機構難以留住優秀人才。目前在養老機構中，大部分護理人員尚未接受過專業系統的培訓，未取得相關專業資質。即便運營狀況良好的老年樂園，專業護理人員年齡也較大。

三、加快推進新型醫養結合養老模式的對策建議

老年人醫療衛生服務需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越顯著，迫切需要加快推動醫養結合新型養老模式的發展。

（一）高標準制定發展規劃，健全協調機構

堅持高境界、高標準、高起點，結合各地實際，因地制宜，制定醫養結合方案和一體化發展規劃，明確具體發展思路和方向，加快推進醫養結合政策體系、標準規范和管理制度建設，確定醫養結合發展目標、建設布局和具體步驟，研究制定各類養老機構建設規范，明確建設標準、運行模式、人員配置和服務標準等。

建立民政、衛健、人社、財政、國土、醫保局等部門組成的醫養結合工作聯席會議制度，加強各部門間的橫向聯系，定期召開會議，及時協調解決醫養結合工作推進中的問題。切實加強組織領導，強化分工協作，真正將醫養結合服務體系建設列入各級各有關部門的重要議事日程，形成黨政主導、部門配合、社會參與的聯動機制。各級民政、衛生部門要科學規劃轄區內的養老服務機構和各類醫療衛生機構，實現兩種資源的有效銜接、有效利用，全面推進醫養結合發展。各級財政部門要加大推進醫養結合發展、加強護理型養老服務機構（護理院）建設的資金扶持力度。

加強監督檢查，確保服務的公益性。一方面要加強定價監管。對醫療價格和養老服務價格都要進行監管，避免出現醫療和養老服務價格虛高、不能給老人帶來實惠的問題；另一方面要加強養老機構特別是公辦民營養老機構的運行監管，避免因服務提升、入住率提高而出現暗中加價的現象，確保公辦民營養老機構的公益性。

（二）積極探索多種醫養結合模式，完善服務方式

鞏固發展機構養老。依托建成投用的養老社區、中心敬老幸福園，在實現五保老人集中供養的基礎上，兼顧發揮綜合社會福利中心功能，為周邊社區、鎮街、村居提供居家養老、日間照料等服務。

創新發展居家養老、日間照料。依托現有的信息平臺和網絡，引進社會化運營管理機制，前期以服務城市社區為基礎，構建起覆蓋每戶老年人的物流、信息網絡，實行政府購買養老服務，為社區、居家老年人提供優質、快捷、高效的居家養老、日間照料等服務，逐步打造全方位、全覆蓋各社區、鎮街、村居的綜合養老服務網絡平臺。

探索發展互助養老。以條件好、老年人居住集中的城市社區為試點，以有條件的居民家庭、周邊廣場等為主要場所，結合群眾喜聞樂見的活動、運動，探索發展互助養老點模式，建立民間互助養老組織，由政府統一配發娛樂用品并發放水電費補貼，引導互助養老點積極開展特色活動。采取非營利性、政府主導的運作模式，通過政府購買服務與市場化經營相結合，探索建立助老大食堂，加大宣傳力度，吸引和滿足社區內孤寡、獨居、空巢等老年群體的就餐送餐服務需求。

創新實施“候鳥式養老”。將社會養老和老年旅游相結合，通過連鎖經營的方式，通過與國內多家旅游企業結合，為老年人提供季節性旅游養老路線，開展實施“候鳥式養老”，豐富養老方式，滿足不同的養老需求。

鼓勵集團化發展。鼓勵醫養結合型機構積極探索與大型企業聯手、開辦連鎖分支機構、走集團化發展道路，充分發揮整體優勢，著力打造養老服務品牌。一方面鼓勵大型和綜合型醫療機構依托現有的醫療資源，興辦養老服務機構；另一方面鼓勵有條件的養老機構，設立醫療機構，提供專業化醫療服務，建立醫療型護理院。

（三）完善醫保政策，提高醫療資源利用效率

適當放寬醫養結合型機構設立醫保定點條件，擴大門診老年病報銷范圍，提高報銷比例，促進養老機構內的民營醫院享受公立醫院的報銷比例，基本實現養老機構入住老人不挪動床位就能享受住院醫療報銷，減輕老人的醫療負擔，提高醫療資源的利用率。對于養老機構開辦的老年病醫院、康復護理院和分支醫療機構，按規定納入基本醫療保險定點范圍，對醫養結合型醫護人員進行同等對待。

創造條件將長期醫療護理保險制度覆蓋范圍擴大到廣大農村地區。社會醫療保險參保人員因年老、疾病或傷殘等喪失自理能力，需要長期醫療護理的，應由社保經辦機構按規定評估后，根據失能狀況和護理方式享受相應待遇，從制度上解決城鄉失能人員的醫療護理難題。政策不設立起付線，著眼于廣覆蓋、保基本，堅持低水平起步，并以社會保險權利義務對等為原則，明確待遇標準。

（四）完善政策措施，加大資金扶持力度

堅持政府財力投入和鼓勵社會力量興辦養老服務機構相結合的原則，通過資金補貼、公建民營、稅費優惠、政府購買服務等政策，引導各類社會養老機構實現社會化、市場化運行，逐步實現自主經營、自我發展。嚴格落實床位建設補貼、床位運營補貼，并適當提高標準。完善和落實規劃用地、建設、數字電視、用水、用電等方面的優惠政策。金融部門加大醫養結養老機構的信貸支持，放寬貸款條件，提供優惠利率。幫助民辦養老服務機構解決實際困難，吸引更多社會資金興辦非營利性的老年公寓、托老所、老年護理院。確保資金投入，統籌安排醫養結合服務發展經費，將醫養結合服務體系建設與運營經費列入正常的公共財政預算，并根據經濟社會發展情況建立自然增長機制。將農村敬老院后續改建提升、信息平臺建設、民辦養老機構扶持等費用列入財政盤子，予以經費保障。

（五）探索推進“互聯網+醫養+康養”模式，智能化養老服務

利用信息手段和互聯網+，建立標準統一、便捷高效的智能化養老服務網絡，健全老年人信息檔案，為老年人提供健康咨詢、物品代購、預約掛號、家政預約、服務繳費等服務。依托省“兩臺一網”，升級改造縣區養老服務信息平臺，加快推進華齡365工程暨“全國老年健康智能管理云平臺”試點建設，通過該平臺產生的健康數據和分析結果，為老年群體、養老服務機構、社區管理機構、醫療健康服務機構以及政府部門提供不同需求。