基于三圈理論的家庭醫生簽約服務政策改進路徑研究

魯彥平

（中國石油大學［華東］，山東 青島266580；中共中央黨校［國家行政學院］，北京100091）

分級診療制度是我國醫藥衛生體制改革的一個重要方向，而通過實行家庭醫生簽約服務轉變基層醫療衛生服務模式和引導患者在基層首診，則屬于建設分級診療制度的一個重要步驟，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。當前，我國家庭醫生簽約服務已經覆蓋5 億人，全人群簽約率達35%，重點人群簽約率超過65%。［1］然而，伴隨著地區覆蓋率與人群簽約率的不斷提高，這一政策在實踐過程中也出現了很多值得反思的問題，簽多而約少的現象普遍存在。國內學術界對家庭醫生簽約服務問題的研究，基本上是在2016年之后隨著家庭醫生簽約服務政策的出臺而逐漸發展起來的。家庭醫生制度引進之初，主要集中在探索家庭醫生簽約服務的內涵、外延及意義；進而，趨向于探索家庭醫生簽約服務落地的可行條件；其后，以總結地方經驗并提出完善建議為主要內容的本土模式研究開始成為熱點；而當家庭醫生短缺成為制約簽約服務的最大障礙時，家庭醫生培養模式及其工作業績考核問題就備受關注。當前針對家庭醫生簽約服務實踐困境的研究，基于特定區域調研而做的經驗性總結較多，基于學理框架而做的系統性分析則較少。本文的創新之處正在于將家庭醫生簽約服務政策的研究置于一個特定的理論視角之下，以三圈理論為分析框架，從整體戰略層面來透視我國家庭醫生簽約服務政策所面臨的困境，并據此建構其改進路徑。

一、簽多約少：家庭醫生簽約服務政策實施的現實遭遇

2016 年6 月，國務院醫改辦等多部門聯合下發《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》，家庭醫生簽約服務政策在我國得到全面實施。據原國家衛生計生委統計，截至2017年11月底，所有省份都已經印發了推進家庭醫生簽約服務制度的指導性文件或者實施方案，95%以上的地市和區縣已經開展了家庭醫生簽約服務工作。［2］在家庭醫生簽約服務政策推進過程中，還涌現出了上海市“1+1+1”模式、廈門市“三師共管”模式、杭州市“醫養護一體化”模式、鹽城市大豐區“基礎包+個性包”模式以及定遠等縣“按人頭總額預付”模式等一批地方典型經驗。［3］然而與此同時，這一政策在實施中也面臨“簽多約少”的困境，其具體表現如下。

（一）未簽未約

《2016 年中國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，2016 年我國總診療人次是79.4 億人次，基層醫療衛生機構的總診療人次是43.7 億人次，在基層醫療衛生機構的診療人次僅占比55%，較前一年降低1%，較2005 年降低8%。《基層醫療衛生服務能力提升年活動實施方案》提出，2017年家庭醫生簽約服務對一般人群的覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。后來這一目標在大部分省份得到實現，但不同省份或不同人群的覆蓋率差異較大，比如，江蘇省的一般人群覆蓋率達到了32.14%，但其重點人群簽約服務的覆蓋率只有44.8%。［4］這些數據意味著，雖然國家在大力推廣家庭醫生簽約服務制度，但實際上不簽不約的情況仍很普遍。當前，我國基層首診堅持的是自愿原則，而非強制性要求，一些居民不了解家庭醫生的含義和作用，或者擔心簽約家庭醫生會使個人資料和病情信息泄露，很多人在生病時常常通過網絡搜索來求醫問藥，卻不會想到尋求簽約家庭醫生的幫助。

（二）簽而不約

簽約率高是一件好事情，但必須警惕簽約率虛高的問題。現階段很多地方針對家庭醫生簽約服務制度的考核指標，主要側重于簽約數量，對家庭醫生簽約服務質量的要求則比較少，比如對居民健康管理的指標、家庭醫生服務質量的指標等缺少實質的考核。在一些地方，不合理的考核標準使得不少醫生認為家庭醫生簽約服務是一種面子工程，甚至利用幼兒園集體體檢的時候，讓兒童的父母、爺爺奶奶等親屬提供身份證給他們開通系統，簽上合同，從而完成重點人群的簽約率。但實際上，不少居民都是被簽約的，根本不清楚家庭醫生簽約服務是什么。除此之外，一些地方由于家庭醫生服務無法做細做實，上門服務、健康檢查等多項服務流于表面，也降低了已經簽約家庭醫生的居民對家庭醫生的信任，不再愿意將其作為就醫選擇。這兩方面的原因，共同導致“簽而不約”的現象在現實中非常普遍。

（三）簽而難約

由于家庭醫生數量不足，基層醫生隊伍人才缺乏，尤其是缺乏有診斷經驗、高水平的全科醫生，簽約醫療服務供不應求的現象在很多地方是一種常態。比如，在金華婺城區西關街道社區，有常住人口約為4.5萬人，但該地即使將院長和其他醫生都算上，也僅僅只有6名全科醫生。［5］同樣，重慶市按照比例大致需要全科醫生6000 多人，但全市只有2900 多人，缺口達到3000 人以上，并且地區分配不均，真正服務在基層醫療機構的全科醫生不到40%，其中，北碚區目前注冊在案的全科醫生一共有116人，而注冊到基層醫療機構的全科醫生只有46人，無法滿足居民的醫療服務需求。［6］城市的簽約家庭醫生總量尚且嚴重不足，且分布不均勻，邊遠偏僻的鄉鎮基層衛生機構中，全科醫生更為短缺，人手不足更為突出。

二、三圈分析：家庭醫生簽約服務政策困境的原因透視

在馬克·莫爾看來，公共管理的終極目標是為社會創造公共價值，決策的過程要充分考慮價值、能力以及支持這三個因素，并使其相互統一。［7］其中，首先需要考慮政策是否能夠創造公共價值，是否堅持以公共利益作為政策的根本訴求，此為“價值圈”；其次要考慮政策是否具備充足資源條件以保障政策的落地，此為“能力圈”；最后還要考慮政策的制定與執行是否得到利益相關者的認同，此為“支持圈”。管理者要想實現預期的政策目標，不僅要全面考慮這三種要素，而且要最大限度使價值圈、能力圈和支持圈三個圈接近和重合。作為一種戰略思維工具，三圈理論可以用來梳理政策思路或診斷政策問題，有助于找準政策阻力的主要來源，從而明確下一步工作的著力點和突破口。以三圈理論為分析框架來透視之，家庭醫生簽約服務政策困境的成因主要集中在如下方面。

（一）政策價值有待拓展

1.簽約服務機制存在不足

家庭醫生簽約服務制度，涉及政府、醫院、家庭醫生和居民等多個主體，需要對多方權利關系進行調節。為推動家庭醫生簽約服務的快速落地，我國已經出臺了很多相關的政策文件，比如《關于建設全科醫生機制的指導意見》《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》《關于推進分級診療機制的指導意見》等，但既有政策尚未形成一套完備的制度體系。特別是在如下幾個方面：簽約制度的考核機制方面，如何真實有效地考核各個地方政府簽約服務制度的實施情況；醫院的補償機制方面，隨著家庭醫生簽約服務制度的不斷推進，納入簽約服務的醫院和納入分級診療的病種不斷擴大，政府如何通過補償機制補貼基層醫療機構的政策性虧損；家庭醫生的績效考核制度方面，目前基層醫療衛生機構家庭醫生的工資普遍較低，難以體現工作數量和質量，且缺少動態增長機制；居民的醫保制度方面，家庭醫生簽約服務重點關注的是健康咨詢管理等預防醫療類項目，但這類項目卻尚未納入醫保報銷范圍。

2.簽約服務內容尚需完善

一方面，家庭簽約服務政策的目標有些超前。我國家庭醫生簽約服務政策啟動之時曾提出，2020年家庭醫生簽約服務需要覆蓋全人群。由于前期基礎工作極為復雜，家庭醫生數量短期內又難以迅速增加，短短4年時間里實現如此目標殊為困難。操之過急難免使政策變得空泛，一些地方推廣家庭醫生簽約服務時形式化問題嚴重，工作質量難以保障。另一方面，家庭醫生簽約服務政策的細則尚需探索。2009年新一輪醫改開始的時候，政府就曾發布一些政策用來推動我國家庭醫生簽約服務制度，但家庭醫生簽約服務的具體落地和完善，遠不是僅僅出臺一些政策文本就能實現的。比如，《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生的培育與使用激勵機制的意見》中提到，要改革全科醫生的薪酬制度，從而體現包括全科醫生在內的所有相關醫務人員的勞動價值所在，但到底怎么推進醫療服務價格的改革，怎么提高家庭醫生的勞動價值，從哪些方面入手，具體在多長時間內要達到怎樣的效果，都尚需各個地方政府在實踐中加以探索。

（二）社會支持有待提高

1.家庭醫生簽約服務在我國發展時間較短

2016年，《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》的出臺，標志著我國開始正式推行家庭醫生簽約服務制度。而早在20世紀七八十年代，英國、古巴、丹麥等國家已經開始逐步推廣家庭醫生服務。目前我國家庭醫生簽約服務制度發展時間還很短，尚且不成熟，基層醫療衛生服務機構和人員跟不上。更重要的是，短期內很多居民對于家庭醫生簽約服務認知也跟不上，在信息網絡不發達的部分農村地區，村民可能連家庭醫生是什么都不知道。這種情況下，居民很難立即自主簽約家庭醫生，并且認可它，使用它。

2.家庭醫生簽約服務在我國宣傳力度較小

第一，政府宣傳力度小。政策客體沒有接收到足夠量的政策宣傳，導致很多居民不清楚家庭醫生簽約服務的內容，以及具體能給大家帶來什么好處，只能憑借自身認知來理解家庭醫生簽約服務，難免會使其產生誤解和質疑。第二，媒體宣傳存偏頗。部分媒體特別是一些自媒體，為了讓大家對這一政策印象深刻甚至為了吸人眼球，不切合實際地夸大家庭醫生簽約服務制度的效果，或者曲解簽約服務制度。比如，“一家一位私人醫生”“有了家庭醫生再也不用去醫院”等宣傳標題，不僅會使居民盲目提高對家庭醫生的期望值，也會無形中增加基層醫療衛生服務人員的工作量和心理壓力。第三，固有觀念未轉變。不少人認為家庭醫生只能看看類似感冒咳嗽等小病，或者將家庭醫生和私人醫生混為一談，以為家庭醫生是有錢人才能夠享受的醫療服務，或者認為家庭醫生是在居民生病時直接上門服務，而對于家庭醫生的主要職責即預防疾病則不以為然；部分基層醫療衛生機構的工作人員對于簽約服務制度在認知上也有混淆，為了應付考核，盲目追求簽約率，工作中也很少給居民解釋家庭醫生簽約制度的政策內容。上述一系列問題，都影響到了對家庭醫生簽約服務政策的支持度。

（三）服務能力有待增強

1.醫資數量和服務質量需要提高

第一，缺乏專業化的醫資團隊。在家庭醫生簽約服務工作開展中，最重要的人才資源就是家庭醫生，但目前我國總體的家庭醫生數量很少，優質的醫療團隊尤其缺乏。2014年我國全科醫生為172597 人，2015 年為188649 人，2016 年為209083人，當前全科醫生總數僅占整個臨床醫生總數的6.6%，缺口近10萬人。［8］一些基層衛生醫療機構為了滿足地區的簽約服務覆蓋，把院長等管理人員甚至護士都當作家庭醫生充數。除此之外，現有家庭醫生的工作量十分繁重，一個家庭醫生要負責一個地區至少5000 人以上，除了要對全地區覆蓋基礎的日常醫療衛生服務工作，還需要對特定的人群進行定期的篩查和隨訪，比如高血壓和糖尿病患者、65歲以上的老人等群體，隨訪時還需要根據居民的情況增減檔案內容，并且定期舉辦一些健康教育講座和交流會等。由于工作壓力大且工資低，部分家庭醫生積極性不高，人才流失嚴重。

第二，基層醫生服務水平有待提高。患者更愿意往大醫院跑，不僅是因為對家庭醫生的不了解，也因為家庭醫生的服務質量不盡如人意。當前家庭醫生的組成比較混雜，基層城鎮的很多家庭醫生學歷不高，服務質量不能保障。一些偏遠的鄉村，有大專學歷的家庭醫生也是少之又少，部分地區因為醫生人力資源的匱乏，直接將鄉村醫生劃為家庭醫生。而鄉村醫生大多年齡偏大，學習能力較差，且多數沒有系統地學習過全科醫生的課程，或參與過全科醫生的培訓，因此，能夠給居民提供的醫務服務水平也比較有限。

2.績效考核和激勵體系需要健全

第一，缺乏多維度績效考核指標。目前家庭醫生簽約服務的內容，各地區因地制宜，對家庭醫生服務的考核評價，也是由基層醫療衛生服務機構自行組織完成，以簽約服務協議的內容為主要考核標準。具體實施中，不少地方采用抽樣調查的形式，由地方衛生行政機構的工作人員，對家庭醫生所服務的區域居民，進行電話訪問，詢問居民家庭醫生是否按照協議提供了相關服務。這種抽樣調查的方式，很難科學地對每位家庭醫生的工作進行定量定質的考核，極具運氣成分在內，這次運氣好了，工資就高，下次運氣不好，工資就低。更有甚者，有些基層醫療衛生機構主要通過家庭醫生自行填寫的工作表格來對其工作進行考核，不僅數據的真實性有待考量，而且單一維度的考核標準，也未能很好體現家庭醫生的服務宗旨和服務質量。

第二，缺少完善的激勵機制。首先，績效工作的激勵作用比較有限。現有考核主要以工作量和簽約率為主，這使得很多家庭醫生傾向于更快地完成工作任務以及簽約數量，而對長期向居民輸出良好的醫療服務關心不夠。同時由于績效工資是既定的，即使達到了考核標準，也得不到過多的收入。其次，缺少工作需要的職業榮譽感。根據馬斯洛需求理論，職業榮譽感可以從工資、尊重兩方面來獲得。目前家庭醫生工資較低，且缺乏在編制、職稱、評優以及培訓等方面的發展渠道，也很難從居民那里得到應有的尊重與對這份職業的認同。最后，利益分配機制亟需完善。家庭醫生簽約服務制度明確指出，這一政策需要醫院和基層醫療衛生服務機構共同參與。但就目前而言，兩者間的溝通交流、工作分工及利益分配機制都還不健全。簽約服務政策將醫院和基層醫療衛生服務機構捆綁起來，家庭醫生一些應得利益卻未能得到很好的體現和維護。

三、擴大耐克區：家庭醫生簽約服務政策改進的基本路徑

在三圈框架中，公共價值、實施能力、公眾支持這三圈相互重疊的部分被稱為耐克區，得名于耐克公司“放手去做”的口號，是這三種要素都具備的最佳實施區域。由于三個圈都不是靜止的，而是動態的，通過圓圈的平移或者某一要素的調整，可以實現耐克區面積的擴大。對家庭醫生簽約服務政策而言，通過拓展價值圈、提升支持圈和強化能力圈來擴大耐克區，就構成了其克服當下困境的基本路徑。與此同時，由于相較于公共價值和公眾支持，實施能力對我國家庭醫生簽約服務政策的制約更具根本性和長期性，因而強化能力建設尤其應該成為改進這一政策的關鍵戰略。

（一）完善政策，拓展家庭醫生簽約服務的價值圈

1.強化簽約機制管理

一方面，要強化簽約管理能力。要改進對家庭醫生的管理能力，確保考核數據的真實性，懲治弄虛作假。將數字造假列入腐敗范疇，強化懲罰力度，一旦查出造假行為，要嚴厲追責，絕不姑息遷就。唯有如此，方能避免“數字出官”、“官出數字”的負面現象在這一領域重演。另一方面，相關部門需改善領導方法。要將“領導就是服務”的管理理念，切實貫穿到實際工作中去。基層部門的一些數據造假行為，從某種意義上來說，有時也是被上級的一些指令性要求逼出來的。只有標本兼治，方能在治理數字造假問題上奏效。

2.細化簽約服務內容

一方面，家庭醫生簽約服務目標要切合實際。從去年開始，陸續有不少地方開始淡化和糾正一味追求簽約率的傾向。今后應在鞏固居民簽約率的情況下，進一步加快基礎建設，對各地醫療資源和人力資源達到一個最低的配比，先構建起基本框架，之后再根據家庭醫生簽約服務的發展現狀，分地區、分層次進行考核和調整，根據不同情況設置切實可行的政策目標。另一方面，家庭醫生簽約服務內容要明確具體。應根據國內大環境，國外先進的發展成果，對目前已有的地方典型模式進行分析，為國內整體的簽約服務工作健全基礎性的政策法規，就如何留住人才、建立居民健康檔案等具體問題出臺指導意見和要求，同時要充分尊重不同地方的探索精神，給予其足夠的發揮空間和實驗時間。

（二）加大宣傳，提升家庭醫生簽約服務的支持圈

1.設立基層宣講機構

由于家庭醫生簽約服務在我國發展時間較短，很多人對之不甚了解。可考慮在基層設立專門的宣講機構，站在居民的角度思考問題，除了給居民宣傳家庭醫生簽約服務的內容，還需要消除居民對于簽約服務所存在的固有誤區。尤其要強調，家庭醫生不是私人醫生，家庭醫生簽約服務是政府在基層公共衛生領域推廣的一個便民服務措施；家庭醫生和專科醫生分屬不同醫療服務領域，但家庭醫生能夠提供專業、便捷、科學的醫療服務。除此之外，宣講機構也可為居民提供家庭醫生簽約服務的免費試點，讓居民真實體驗到簽約服務帶來的便利，從而推動對家庭醫生簽約服務的了解并參與進來。

2.借力媒體宣傳平臺

只靠基層宣講機構很難對居民實現全覆蓋、零遺漏，為此，還要重視包括傳統媒體和新媒體在內的媒體平臺的宣傳作用。首先，可通過新浪微博、微信公眾號等多種新媒體平臺，將家庭醫生簽約服務政策推介給更多網民。其次，利用報紙、雜志、電視等傳統媒體平臺，對未涉及到的群體進行查漏補缺。此外，還要注意宣傳方式的創新，例如，2017年國家推出的十大最美醫生，其中一位是家庭醫生，他的出現就對家庭醫生簽約服務起到了很好的宣傳作用。當然，在借力媒體平臺的同時，也要注意對其宣傳方式和宣傳內容加以監管，及時發現和糾正其中可能出現的偏差和誤導。

（三）優配資源，增強家庭醫生簽約服務的能力圈

1.充實家庭醫生人員隊伍

第一，增加家庭醫生人員數量。首先，加快開展家庭醫生教育，擴大全科醫生的培養計劃，從基礎上增加全科醫生人才資源。其次，可以從英國、美國、澳大利亞、古巴等家庭醫生服務制度發展完善的國家引進人才，國外優秀人才可以通過授課、交流等方式，提升國內家庭醫生專業水平。最后，雖然國內的家庭醫生數量較少，但基層醫療衛生機構執業的專科醫生數量不在少數，可以加快推進專科醫生的轉崗轉型培訓，使其能夠參與到家庭醫生簽約服務工作中來。

第二，提高家庭醫生業務水平。首先，積極發揮區域聯動作用，讓地市區域內的醫療專家定期到社區出診、臨床教學、專項指導等，提升社區家庭醫生的工作能力和服務水平。其次，安排家庭醫生學習人際關系、溝通交流以及病患相處之道等知識和技能，促進良好的病患關系，減少醫療摩擦，提升家庭醫生工作效率和病患滿意度。最后，成立基層家庭醫生學習小組，定期對工作中遇到的問題進行整理和解答，以及對家庭醫生的工作能力進行考察，考察不合格的家庭醫生需要在學習小組內進行二次學習，直到合格為止。

2.健全績效考核激勵體系

第一，建立“績效+評價”的考核模式。通過健全考核模式和激勵體系來吸引人才和留住人才，是一個重要問題。現有考核方式主要還是將簽約數量作為考核標準，不能全面體現家庭醫生的勞動價值。考核模式改革的基本方向，是建立一套多維度的考核指標，不單單按照基本工資付費、簽約數量付費以及服務項目付費，更要結合專門機構對家庭醫生工作效果的測評反饋以及病患滿意度等評價進行付費。可以學習捷克的經驗，將居民按照年齡分組，賦予每組一個價值權重參數，并把這種權重系數和家庭醫生的浮動薪酬掛鉤，建立一套多維度的“績效+評價”考核模式。

第二，完善多樣化的激勵機制。首先，提高家庭醫生的收入水平，強化激勵性績效工作的比重，通過正向獎勵和負向懲罰，推動優秀家庭醫生更好地發展。其次，引導居民消除對家庭醫生的印象誤差，將家庭醫生和全科醫生的職業晉升通道銜接起來，在輿論和政策上肯定家庭醫生的社會地位，增進其職業認同感。最后，明確醫院和基層醫療衛生機構的定位、責任與義務，不僅要讓兩者分工明確，工作得到相互補充和監督，還要保障二者的利益均衡，以醫療聯合體建設試點的全面啟動為契機，將醫院和基層醫療衛生機構二者結合起來，使之更好地為居民服務。