“生活型”政策視閾下的醫養結合養老服務研究

何燕蘭

（中央民族大學民族學與社會學學院 北京 100081）

一、問題提出

中國已經步入老齡化社會，未來老齡化程度還將加劇。目前，中國已成為全球老齡問題最嚴峻的國家之一，“養老”成為社會關注的熱點問題。醫養結合是一種區別于傳統養老方式的新型養老服務模式。近年來各項醫養結合政策相繼出臺，這些政策在一定程度上推動了醫養結合養老服務的發展，但是在發展的過程中也面臨一些困難。

就社會政策來說，國內學者主要從三種范式：歐洲的社會質量范式、以美國的資產建設為典型的財稅福利范式以及源自第三世界經驗的社會發展范式來討論。其中社會質量范式重在強調人的社會本性的面向，認為社會政策除矯正市場扭曲之類的工具性理由之外本身還具有內在的價值，比如社會正義和社會團結等，因為說到底經濟增長本身不是目的，目的是使所有人都能享有更好的生活水準[1]。持類似觀點的學者提出了在社會政策體系中嵌入“生活”的視角，建構應對生活問題的政策目標和制度體系。同時，指出我國在經濟社會走向多元化的背景之下，重視生活問題，解決生活問題，為每一個人提供一個安心、安全的生活保障是“生活型”社會政策的本質所在[2]。

從我國的政策發展來看，在過去的30多年發展過程中，完成了從平均主義經由差別主義到發展與公正相統一這樣一個理念的轉變。經過這樣的一個過程，我們既不是僅僅追求發展，也不是僅僅追求公正，我們追求的發展是作為公正的發展，我們追求的公正是發展中實現的公正[3]。有的學者認為，從理念轉換角度看社會政策的演變，難以體現國家、市場角色的變化。應該明確地從社會政策主體變化的角度，特別是國家、市場角色變化的角度來探討我國社會政策的發展。他們提出，新中國成立至今我國社會政策大體上經歷了“國家統攬型社會政策”、“市場主導型社會政策”兩個階段，自21世紀初開始進入“國家主導型社會政策”時期[4]。不管理念轉變視角還是社會政策主體變化視角看我國社會政策發展歷程，均可以看出，社會政策中只有經濟和政治的內涵是不完整的，還需要有作為生活主體的公民“生活”的內容。也就是說，與公民生活相關的生活問題，應該納入社會政策的視野中。“經濟主導型社會政策”和“國家主導型社會政策”中，沒有將生活結構中出現的生活問題給予適當定位[2]。少子和老齡化社會帶來了家庭撫養功能的衰微，生活援助體系及公共服務體系得到長足發展。但是當前，我國公眾對來自“生活”層面的需求增加，生活結構、生活方式和生活關系等等均發生了不同程度的變化。基于這些現實狀況，在社會政策體系中嵌入“生活”視角，建構應對生活問題的政策目標體系成為當代所面臨的問題。本文以“生活”視角就當前醫養結合養老政策實踐中面臨的問題進行分析，并提出建設性意見。這對于醫養結合的深入發展具有現實意義，同時，也為醫養結合養老服務政策提供一個有益的分析視角。

二、醫養結合政策發展及實踐中面臨的問題

（一）醫養結合政策

我國1999年60歲以上的人口占到總人口的10%，進入了老齡社會。之后老年人口數量不斷攀升。到2017年底，60歲及以上老年人口數達到2.41億，占總人口的17.3%，其中65歲及以上老年人口數量達1.58億，占總人口的11.4%[5]。老年撫養比也呈現出上升態勢，2010年為11.9%，至2016年達到15%[6]。據預測，2050年前后，我國老年人口數將達峰值4.87億，占總人口的34.9%[7]老年人口基數大，增長快是我國老齡化的一個特點。

老年人口中患慢性病和失能、半失能老人比例高是我國老齡化又一特點。據2016年中國人民大學發布的《中國老年社會追蹤調查（CLASS）》報告顯示，老年人患慢性病率比例高達75.23%。2016年第四次中國城鄉老年人生活狀況調查數據顯示，失能、半失能老人占老年人口的18.3%，約4063萬人，其中完全失能者近1000萬。隨著我國老齡化程度的日漸加深，老齡群體對醫療、康復和護理等服務需求也不斷增加。基于此，醫養結合養老服務模式的提出，一方面回應了人口老齡化的養老需求，另一方面滿足了老年人群的醫療護理需求。

2011年至今，醫養結合政策大致經歷了萌芽和發展階段。2011年9月，《中國老齡事業“十二五”規劃》出臺并提出了要完善機構養老服務發展布局，推進養護、醫護型養老機構建設。同年，國務院辦公廳下發了《社會養老服務體系規劃（2011—2015年）》，明確提出在居家和機構養老等服務定位上要涵蓋醫療保健、康復護理等內容。這個階段國家開始重視養老服務中“醫”與“養”的結合，是醫養結合政策出臺的萌芽階段。

2013年至2017年，是醫養結合政策形成發展階段。2013年9月，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》提出推動醫養融合發展，這是醫養結合養老服務首次在文件中明確表述，也是醫養結合政策出發的原點。之后從國家到地方各相關部門都紛紛出臺醫養結合政策，在《關于促進健康服務業發展的若干意見》、《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》、《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》等政策中對醫養結合養老服務作了進一步的明確和加強，并就工作目標、重點任務和保障措施等進行了安排部署。在《關于印發中醫藥健康服務發展規劃（2015—2020年）》中提出了中醫藥與養老服務的結合。2016年出臺的《國民經濟和社會發展第十三個五年規劃》提出推動醫療衛生與養老服務相結合，明確了當前養老服務發展的方向，將醫養結合作為健康中國與應對老齡化的重要舉措。

當時的國家衛生計生委與民政部在聯合下發的《關于做好醫養結合服務機構許可工作的通知》中提出首接責任制，提高辦事效率。2017年十三個部門聯合印發了《“十三五”健康老齡化規劃》，其中將優化醫、養資源配置格局，醫養結合服務網絡建設作為重點任務，并明確了健康老齡化的內涵。這一時期醫養結合養老服務模式逐漸明晰，形成了國家保底、市場、社會共同參與的多元供給和協同治理的制度安排。

（二）醫養結合養老服務面臨的問題

醫養結合政策的實施推動了我國養老服務的長足發展。一是，醫養結合養老服務機構數量較之前增加。目前全國開設老年病科二級以上醫院有3179家，占二級以上醫院的40%左右；醫養結合機構共有5570家[8]。截至2017年7月底，全國78.6%的養老院不同形式提供了醫療服務，養老院護理型床位占比由2015年低于30%提升到了46.4%。[9]二是，多元化醫養結合養老機制初步形成。目前，從醫養結合養老服務機構運營模式來看，形成了四種主要方式：即公辦公營、公建民營、民建民辦和民建公營。從服務方式來看主要形成了三種方式，第一種是機構醫養結合養老服務方式，包括“以養融醫”即在養老機構內設醫療機構或與醫療機構合作、“以醫融養”即在醫療機構內開設養老病區。第二種是醫養合一的專業機構來提供醫養結合養老服務方式。第三種是社區居家養老，在社區已有衛生資源、公共資源基礎上，社區通過與居家養老人員簽訂醫療護理契約，設立老年人家庭病床為居家老人提供照料、醫療護理、托老所、上門服務[10]。就醫養結合發展速度來看，機構養老的發展速度快于社區和居家養老。

醫養結合作為一項應對老齡化的重要社會福利政策，在實施這一政策過程中基本行形成了國家動員、調動政府和社會積極性，引導社會資本參與形成合力的發展模式。在各地的實踐中取得了一系列積極的成果和可借鑒的經驗。然而，我們也清醒地看到，在醫養結合快速推進的過程中也面臨著一些困難和問題。其中，醫養結合“結”而不”合”問題、養老需求與供給背離問題、供而不用問題等是當前面臨的較突出問題。

三、“生活型”視角下的醫養結合困境解析

（一）資源可獲得性低和費用的不可承擔性

目前，我國建成養老院數量不足，在有限的養老機構中也并非都提供醫養結合服務，這難以應對日益增多的老齡人口對健康養老的需求。鄭州市民政局下發的《2017年鄭州市養老院服務質量建設專項行動實施方案》中提出，到2017年底，鄭州全市50%以上的養老院能夠以不同形式為入住老年人提供醫療衛生服務。機構與社區居家養老都存在醫養結合資源供給不足問題。在醫養結合政策的強力動員下，養老機構在醫養結合方面發展較快，然而卻出現了“等不起”和“付不起”現象。公立醫養結合養老機構條件好收費價格低，一般家庭能負擔的起。以鄭州市為例一個月平均花費在3800元左右，包括床位費、護理費、餐費。但卻一床難求，入住需要排隊等候較長時間。民辦醫養結合養老機構傾向于發展高端養老，收費價格高。筆者走訪的幾家民辦醫養結合養老機構月平均花費為6000至7000元，一般工薪家庭難以承受。社區居家養老可獲得醫養結合的資源少之又少，一些社區按政策規定在社區中成立了醫養結合日間老人照料中心，但專業養老人員匱乏，苦于無人運營，大多處于空置狀態。

出現醫養結合資源難以獲得和不可負擔情況。一是由于政府的扶持效應被高門檻入圍條件所減弱。清晰化的數字便于管理，同時，也降低了具體管理人員的自由裁量權，這在一定程度上有利于使底層管理者更負責任。醫養結合政策到達基層實施時，對醫養結合的扶持政策轉變為清晰的可考量的數字。這些量化的數字成為養老機構能否開業及是否具有享受國家補貼的硬性條件，這在一定程度上便于管理和降低了不公平現象的發生。然而，也帶來了一些不利的影響。如，河南省民政廳、河南省發改委等10家部門聯合下發的《關于支持民間資本參與養老服務業發展的若干意見》提出，對于新建、改（擴）建非營利性養老服務機構，由所在地政府給予一定的建設補貼及運營補貼。在政策下到基層執行時，各地在政策實施中制訂了詳細的標準。在建設補貼方面對機構床位數量進行了明確，如洛陽、開封等規定城市區內社會辦養老服務機構床位在50張以上，有的地市規定床位數量在100張以上才有資格享受建設補貼。這限制了一部分小型民間資本進入養老服務市場。同時，在運營補貼方面，對入住老人戶籍和入住時間進行了更為詳細和明確的規定，具有本地戶籍、入住時間必須達到3個月或6個月以上的60歲以上的老年人，才能給所占床位的運營補貼，補貼標準每月每床一般在50元到200元之間。在城市中外來人口占有相當的比例，筆者走訪的鄭州市某社區長期居住的外來者達社區總人口數的三分之一。這導致收住隨子女來城市生活的外來老年人和短期入住老人的養老機構不能領取相應的運營補貼。養老機構屬于微利行業，政策補貼高門檻的限制使得大部分社會辦養老機構，尤其是欠發達地區中小型社會辦養老機構在感覺自己“夠不到”時，往往會選擇“自謀生路”[11]。這造成兩種分化的結果，一部分完全走向市場，發展高端醫養結合養老服務。另一部分選擇退出養老市場，使原本緊張的養老服務供給更加匱乏。

二是政策資金對醫養結合養老服務支持不足。醫療機構參與醫養結合熱情不高，缺乏動力。筆者就醫養結合問題訪談了在市、縣和鄉三級醫療機構相關的人員，他們普遍認為當前醫養結合并沒有真正融合到一起，仍然存在“醫是醫，養是養”的狀況。一方面從醫療費用支出來看，養老院中老人看病費用醫保難以報銷。如用醫保需重新辦理入住醫院手續才能享受醫保政策，醫療與生活照料之間的政策藩籬仍未打破。另一方面從醫療機構投入與產出看，醫院人員本就緊張，參與醫養結合養老服務還需從現有人員中再抽出一部分人手，致使醫院人力資源更為短缺。同時，更重要的是醫院在養老院開設診療機構，診療病人數量有限且醫療條件僅能滿足小病的救治，大病仍需轉往醫院治療，因此收入有限難以形成利潤。國家目前沒有對醫養合作醫療人員工資的專項補助，一些從事醫養結合養老服務醫療人員工資沒有著落。

（二）老年人對生活照料水平與醫療服務質量的訴求與實際供給存在偏差

生活與醫療是老齡人口關心的兩件事情，生活照料服務的優劣和醫療診治水平的高低直接影響到養老方式的選擇。目前，對于機構養老從“養”與“醫”服務的水平上分，大體可以分為：養強醫弱、醫強養弱、醫養并舉三種類型。養強醫弱型主要存在于養老機構內設醫療機構或與醫療機構簽訂合作協議的醫養結合服務模式，老年人對生活照料需求和服務水平可以滿足，但醫療服務水平較低，醫療設備配備較簡陋只能滿足基本的診療；醫強養弱型則剛好相反，這種類型主要是在醫院內設立養老機構，這種醫養結合養老服務類型滿足了老年人對醫療技術水平的要求，但養的功能弱化了。不少醫療機構辦養老服務，都直接把醫療護理當作養老服務，把一些真正屬于養老服務的生活照護交給醫院或老人家屬聘請的護工。這在增加護理成本的同時，削弱了養老服務的專業性[12]；醫養并舉型多見于實力雄厚的新建民營養老機構，成立獨立的醫院，由專業醫療團隊來運行。醫養并舉型還屬于初創階段，醫療與生活照料水平還有待進一步證實。

從方便性來看，入住醫養結合機構養老在“養”與“醫”之間并沒有真正融合在一起，老人生病求醫時，仍需辦理入住醫院的手續才能求醫。病情穩定后轉入養老機構也仍需辦理出院手續和入住養老院手續。這與非醫養結構機構并無多少實質性的差別。

相對于機構養老，老年人更愿意選擇社區或居家養老，然而，這兩種選擇都面臨同樣的短板，那便是醫療服務的不到位。社區養老中心的醫療服務多由社區中衛生中心提供或由醫院派醫療小隊定期巡診，老年人接受簡單的日常的醫療服務，難以滿足老齡人口對醫療服務質量的預期。對于居家養老來說，上門醫療服務資源供給不足。醫養結合養老服務制度設計偏重于機構養老服務，以至于醫養服務主要傾向于失能、半失能老年人，而未顧及絕大多數（占90%以上）居家養老的老年人[10]。完善的居家醫養結合養老服體系仍未普及落戶社區。

（三）老年人與家庭情感聯結下降以及精神健康服務供給匱乏

孤獨與社會隔離是影響老年人身心健康的不良因素。隨著年齡的增長和健康水平下降，老年人對家人的依賴性加大，渴望子女給予自己更多的關注。在中國傳統文化中“兒孫繞膝、享受天倫之樂”是老年生活得幸福狀態。老人與子女生活起一起，從子女處獲得生活照料和精神上的慰藉。

入住醫養結合機構的老人，脫離了親人、家庭和熟悉的群體，這在一定程度了增加了對心理支持的需求。王玲等對醫養結合養老模式機構老人調查發現，多數入住老人存在抵觸、孤獨、焦慮等負性情緒。其中入住人員感到寂寞孤單者占36.9%[13]，親情和家庭網絡支持是老年人重要的情感支持來源，然而入住醫養結合機構養老的老年人與家人相處的時間卻明顯變少。在筆者走訪的幾家醫養結合養老機構中通過深入訪談機構工作人員和入住老人了解到，子女通常會選擇周末休息時間來看望老人，給老人帶些愛吃的飯菜并陪伴老人吃一餐飯的時間。也有的子女數周甚至數月來看望老人一次。一位入住醫養結合養老機構的能自理的老人說，“是孩子提出來讓來這住的，在這里住八個月了。我也得為孩子想啊！在家照顧不了，不能難為他。要是社區里也有能養老的地方多好啊！那樣的話，我就能每天都見著孩子”。老人的無奈反映了情感寄托的缺失。對于失能和半失能老人來說，其日常生活較自理老人更為單調無生機，通常幾個人住一個房間，由一名護理員負責。沒有私密空間，每日面對同樣處于喪失期的老人，使他們覺得時間更加漫長與無助，迫切需要親人的關心和情感的慰藉。

目前，醫養結合的養老機構關注到了老年人的生活照護和醫療救治兩大方面需求，但對老年人的精神健康問題和心理需求并未給予足夠的重視。與發達國家相比，我國老年人心理服務資源匱乏，一方面公共健康教育落后，公眾對老年精神健康的正確認知度較低。另一方面專業人員嚴重短缺，專業服務資源集中在少數精神專科醫院和心理咨詢專業機構，醫養結合模式的機構與社區養老均缺乏為老年人提供心理輔導和咨詢等心理服務內容。老年精神健康是老年人健康的重要支柱，無論是在社區還是在養老機構，老年人的生活品質都取決于心理服務資源供給和支持能力。情感需求的滿足已成為影響老年人選擇養老方式的一個因素。

（四）醫養結合服務中傳統地方養老知識衰微

老年并不一定意味著貧窮、生病。在中國傳統文化里，老年人一直備受尊敬；在現實生活中，家庭和其他人也需要他們。總之，社會對老年人影響很大，反之亦然[14]。家庭養老是傳統的養老方式，在以儒家經典“孝”文化為核心的養老觀念引導下，地方社會在中國“反饋模式”或稱為“反哺模式”的養老實踐中，積累了豐富的尊老、孝老、敬老的地方實踐知識。這些知識和傳統對于提高老年人生活質量和提升幸福感有重要的作用。

在居住安排上，豫北漢族村落村民認為東西方向上存在尊卑，以東為首，以西為次。老人的住處被安置在東邊的房間。“昏定晨省”是在傳統社會中便形成的日常侍奉父母的行為操守，晚上要服侍就寢，早上要向父母問安。在當今與老人同住的子女不再執行嚴格意義的“昏定晨省”但仍保留著其核心本質，子輩會在老人入睡前進行交流，與老人的話題既有家內事物也有外面變動不居的世界。在地方社會的養老實踐知識中，也蘊含著老年人是一種資源和財富的觀點。“家中有一老猶如撿個寶”的俗語講的便是老年人在家有重要作用。老年人老而未閑，幫忙照看孫兒孫女，承擔做家務幫著子女照看門戶、做飯等。老年人照看下一代其意義不僅僅是幫助子女，更為重要的是孩童的活潑與朝氣為老年人帶來的良好心境變化。同時，老年人也在參與家庭事務中獲得價值感。

醫養結合養老模式處于初步階段，提供醫養結合養老服務的機構和社區養老中心并未對長期以來在實踐中獲得的養老知識給予重視，沒有將這些知識借鑒于醫養結合養老服務中。一方面原因是將入住老年人視為客戶和消費者，沒有將老年人也看作一種資源去開發來提升老年人的幸福感。另一方面是社會支持網絡薄弱，志愿服務體系不健全。志愿者特別是青少年志愿者應多去養老機構，增加老年人與社會的交往和與青少年接觸的機會。醫養結合機構在選址時也可選與幼兒園毗鄰，從傳統實踐養老知識中借鑒有益的經驗。

四、結論與建議

社會政策視野中的“生活”既包括維持生存和生命再生產的基礎生活部分，也包括以獲得具有深層意義的人生價值為目標而展開的生活內容和生活過程”[15]（P1）。當前的養老政策對生存層面給予了較大關注，但如果僅僅滿足于生存層面的關注，還顯然不夠，在今后還應對老年人獲得美好生活和人生價值層面給予更多的關注，構筑“生活型”醫養結合養老服務政策。綜合上述問題分析，提出如下對策建議：

第一，保障老年人的基本生活水平，不能因養老費用支出過高，而使生活難以維繼。在增加醫養結合養老服務供給和降低養老費用上下功夫。均衡發展機構、社區和居家養老醫養結合服務，對大型養老機構應由重數量建設轉為服務內涵提升建設上。重點持扶中、小型醫養結合機構，降低配套補助門檻，制訂靈活的養老機構建設和運營補貼指標評價體系。探索長期照護保險制度和商業養老保險，多渠道減輕老年人養老負擔。

第二，為老年人獲得美好生活質量提供保障。一是，破除醫養融合壁壘，搭建醫療與養老互通互融平臺。為醫療機構對養老機構提供服務的人員給予工資和資金保障，對居家養老上門醫療服務制訂明確的收費標準。建立健全醫療與養老雙向轉診綠色通道，打通費用報銷的屏障，調整醫保申請門檻，將更多醫養結合養老機構納入醫保定點范圍。將社區與居家養老上門醫療服務項目納入醫保。二是，加強對老年人精神健康問題的關注，特別是入住醫養結合養老機構的老人，支持老年人社會參與活動。從政策上更多地提供子女對老年人照護、探望的支持。注重引導傳統養老地方實踐知識在醫養結合中發揮作用。三是，推動醫養結合養老服務社會支持網絡建設。從政策上支持引導社會志愿服務，營造助老服務社會氛圍。加大對專業養老服務人才培養力度，形成專業養老人員、社會組織、志愿者等構成的多層次全民行動的社會支持網絡。