醫保基金先行支付與追償途徑的思考

楊錦剛

醫療保險基金先行支付制度是一項民生保障制度，這一制度補齊了因第三人侵害發生醫療費用后，受害人無法從第三人處獲得賠償時的民生短板問題。

醫療保險基金先行支付制度在實際操作過程中，會遇到諸多無法依據現有法律規定予以解決的問題，特別是先行支付的時間節點和如何向第三人行使追償權的問題存在較大分歧，導致在實際運行中難以達到制度設計的預期效果。

醫保基金先行支付的時間節點分析

醫保基金先行支付的時間節點對后續向第三人追償有著實質性影響。在實踐中，因第三人侵害給受害人造成傷害發生醫療費用后，受害人在什么時間和條件下向醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）提出醫療費先予支付申請存在爭議。而從現行規定來看，只要第三人不支付或者無法確定第三人，那么在醫療費用結算時就可以提出先行支付申請。這樣的制度設計能極大減輕受害人醫療費用的墊付壓力，但同時也可能導致受害人拿到先行支付的醫藥費后，失去了主動向第三人追償的積極性，無形中加重了經辦機構的追償責任及追償成本。因此，許多經辦機構認為受害人應當先行追償，如實在得不到賠償的才能申請先予支付，這樣既能讓受害人積極履行追償義務，又能盡量減少醫保基金的墊付風險。

申請先予支付會導致經辦機構追償程序的法律障礙

從現行追償制度的設計來看，受害人在沒有行使追償權之前申請先予支付，行使追償權時更合乎法律程序。經辦機構先予支付后，在受害人起訴加害人時，經辦機構就能以有獨立請求權的第三人身份參與訴訟，法院在作出判決時確認經辦機構墊付的醫藥費由加害人支付給經辦機構，然后經辦機構持生效判決書向法院申請執行，完成追償權的行使。這種追償方式優點是減輕受害人的醫療費用墊付壓力，追償程序也比較清晰。缺點是部分受害人拿到先予支付的醫療費后，不愿意提起訴訟向第三人追償，無形中加重了經辦機構的追償成本和舉證難度。如果選擇引導受害人先向法院起訴，法院判決后再申請執行，這樣就會使大部分受害人從法院獲得執行款后不再向經辦機構申請先預支付，最大限度減少基金墊付壓力和追償成本。因加害人沒有履行能力等原因導致執行不能的，受害人再向經辦機構提出先予支付申請，經辦機構向受害人支付醫藥費后，產生追回墊付基金的責任，經辦機構一般只能通過訴訟行使追償權，或者等受害人將來獲得加害方的賠償后再向其追償。這樣一來，受害人醫療費墊付時間長，墊付壓力大，失去了制度設計保基本、保民生的初衷。另外，經辦機構行使追償責任時難度增大，實際操作中經辦機構不可能知道受害人什么時間能獲得加害人的賠償，從而及時啟動追償程序。所以，這種做法會導致后期發生追償權行使的法律障礙，導致追償目的難以實現。

對醫保基金先行支付和追償的建議

一是對申請醫保基金先行支付的主體應當進行分類限制。比如，規定家庭年度人均收入高于當地居民上年度人均收入水平的，應當先行追償，在對加害人窮盡追償手段后仍不能受償的，才能申請先予支付。這樣既適當減輕基金支付壓力和經辦機構追償成本，又確保困難群眾減少墊付壓力，實現醫保基金保基本、保民生的目標。

二是受害人在窮盡追償手段后無法受償或無受償可能的，應當在基本醫療保險范圍內給予報銷。在第三人侵害發生后，對受害人主動通過仲裁、訴訟等途徑行使追償的行為法律應當予以鼓勵。比如，加害人已經死亡或法院裁定終結執行等情況下，受害人作為醫療保險的參保人，應當按照政策規定享受基本醫療保險范圍內的費用報銷，經辦機構報銷后不再進行追償。

三是受害人在窮盡追償手段后未能受償，但未喪失受償可能性的，應簡化經辦機構的追償程序。追償的方式不能僅限于訴訟，經辦機構墊付醫療費后，就取得了受害人依據法院生效法律文書確定的對應債權，可以要求申請先預支付的受害人將醫保基金墊付部分的債權書面轉讓給經辦機構，然后經辦機構根據規定，向法院提出追加經辦機構為申請執行人，經法院裁定成為受害人申請執行案件的共同申請執行人，經辦機構在墊付醫療費范圍內享受申請執行人權利。這種追償方式優點是追償途徑便捷，時間短，沒有訴訟費和執行費用，既節約了法院的審判資源，又降低了經辦機構的追償成本。