O型臂X線機聯合計算機導航在下頸椎前路椎弓根螺釘置入中的應用效果▲

梁俊杰 謝兆林,2 江建中,2 羅 翔 譚海濤,2

(1 廣西數字醫學與 3D 打印臨床醫學研究中心，貴港市 537100，電子郵箱：pnlj279368389@126.com；2 廣西貴港市人民醫院脊柱關節骨科，貴港市 537100)

頸椎前路內固定術是治療頸椎脊髓壓迫的常用手術方式之一[1]。頸椎前路椎弓根螺釘內固定技術具有較好的生物力學、相對安全等特點，單獨頸前路手術可解決頸椎脊髓減壓和重建兩個問題[2]。因下頸椎椎弓根結構復雜，周圍毗鄰脊髓、神經根和血管，內部結構變化大，術野小，手術難度及風險較大，故提高置釘的準確性和降低失誤率已成為頸椎前路椎弓根螺釘內固定技術待解決的難題[3-4]。近年來，計算機導航系統廣泛應用于脊柱手術，能夠綜合X線、CT等影像數據，動態顯示手術器械與人體內部結構的位置，使得脊髓減壓、椎弓根置釘過程準確性及安全性得到有效提高[5-6]。傳統C型臂X線機在術中僅能拍攝正側位片，對于細小的頸椎或頸胸段，精確度難以保證。O型臂X線機可在術中結合二維和三維影像圖像和實時的可視化操作，能有效地提高胸椎和腰椎椎弓根螺釘置入的準確性[7]。已有學者報道O型臂X線機引導上頸椎椎弓根置釘是一種比C 臂輔助置釘更安全、可靠的方法[8]。本研究探討O型臂X線機聯合計算機導航在下頸椎前路椎弓根螺釘置入中的有效性和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年8月在貴港市人民醫院進行診療的下頸椎脊髓壓迫患者19例，其中男12例，女7例，年齡(56.72±4.36)歲；頸椎腫瘤 2 例(均為髓內硬膜內腫瘤)，頸椎椎間盤突出癥10例，下頸椎脫位4例，下頸椎結核3例。納入標準：(1)頸椎椎體腫瘤或結核等病理性破壞椎體；(2)需行頸椎前路多節段內固定術患者；(3)老年骨質疏松癥。排除標準：(1)既往有頸椎手術史；(2)單一前路手術無法達到減壓、或(和)重建，需聯合后路頸椎手術患者；(3)因心腦血管疾病無法行手術者。本研究經本院倫理委員會審批通過。所有患者均知曉手術方案，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 術前將CT 原始數據導入導航工作站(美國Medtronic公司，型號：StealthStation S7)，通過導航工作站對術中使用手術器械進行注冊、標記，包括探針、刮匙等。手術采用頸前路手術，氣管內插管后行全身麻醉。于胸骨切跡上做一弧形切口，切開皮膚和頸闊肌，顯露胸鎖乳突肌和甲狀前肌，鈍性分離周圍軟組織，避免損傷神經及血管。顯露、切開椎前筋膜，顯露椎前縱韌帶、椎間盤。在 O型臂X線機透視下，確認病變椎間盤位置，用撐開器將上下椎體撐開，切開前縱韌帶，髓核鉗咬除病變椎間盤組織，將病變節段椎體次全切除，直達硬脊膜；腫瘤患者需切開硬脊膜，然后剝離腫物周圍，分塊切除取出；充分減壓，刮匙清除周圍骨贅及椎體軟骨面。測量椎間隙高度，在前方安置4孔鋼板(由貴港市人民醫院譚海濤教授研發設計，委托山東威高公司生產，如圖1)；術中在計算機導航工作站及O型臂X線機透視下，顯示釘道軌跡，測量螺釘長度，并確認位置滿意后鉆孔擰入螺釘固定。最后在O型臂X線機透視下確認螺釘及鋼板位置良好，沖洗切口，仔細止血，放置引流管，縫合切口(如圖2)。

圖1 頸椎前路鋼板

圖2 頸7、胸1水平椎管內占位術前術后影像

注：A、B為患者術前 X 線片；C為患者術前 MRI圖片；D、E為術中導航及O型臂X線機輔助置釘；F為術中確認鋼板與螺釘位置；G、H、I為術后6個月復查的X 線片、CT及MRI。

1.3 觀察指標 (1)術后1～3 d內復查CT 評價患者頸椎椎弓根螺釘準確度[9]：0 級，螺釘完全在椎弓根內；1 級，螺釘穿破椎弓根，穿出部分小于螺釘直徑的 25%；2 級，螺釘穿破椎弓根皮質，穿出部分為螺釘直徑的 25%～50%；3 級，螺釘穿出椎弓根部分大于螺釘直徑的 50%。置釘準確率=(0級+1級)例數/總例數×100%。(2)分別于術前、術后3個月、術后6個月、術后12個月采用日本骨科協會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分[10]評估患者神經功能恢復情況。(3)分別于術后3 個月、術后6 個月、術后12 個月復查X 線片、CT及MRI，了解患者頸椎椎間高度和生理曲度有無丟失，有無鋼板螺釘松動甚至斷裂等發生。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0 進行統計分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用配對t檢驗；計數資料采用例數或百分數表示。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

19 例患者共置入60枚椎弓根螺釘，其中56枚椎弓根螺釘完全在椎弓根內，為0級置釘；2枚螺釘在擰入時稍脹破椎弓根皮質外側皮質，為1級置釘；2枚椎弓根螺釘為2級置釘；置釘準確率為96.7%(58/60)。患者術前JOA評分為 (5.51±0.90)分，術后3個月JOA評分為 (11.21±1.01)分，術后6個月JOA評分為 (12.71±1.05)分，術后12個月JOA評分為(13.12±1.08)分，術后各時間段JOA評分均高于術前(t=18.315，P<0.001；t=22.547，P<0.001；t=23.490，P<0.001)。17例患者在術后麻醉蘇醒后即表示癥狀明顯改善，神經功能逐漸恢復。其余2例患者術后出現不同程度吞咽困難，經霧化等對癥治療后好轉。所有患者術后均無神經根惡化、頸部血腫等發生，隨訪期間均未發生鋼板螺釘松動等并發癥，頸椎椎間高度、生理曲度無丟失。

3 討 論

下頸椎病變的手術治療主要分為頸椎前路手術、頸椎后路手術及前后路聯合手術。下頸椎后路椎弓根置釘技術存在損傷脊髓、神經根椎動脈的風險，在徒手置釘技術中，可導致神經根痛、無神經癥狀的椎動脈損傷等并發癥[11-12]，神經血管損傷的發生率可高達37%[13]。脊髓的致壓因素主要來自前方，而后路手術對前方致壓物徹底減壓效果欠佳[14]，其難以重建脊柱前中柱穩定性，后期容易出現前柱塌陷導致內固定失敗的問題[15]。相較于頸椎后路手術，頸椎前路手術具有以下優點[16-18]：(1)體位適宜，減少翻動，從而避免加重損傷；(2)入路創傷小，顯露直接，減壓徹底；(3)能即刻建立頸椎的生理曲度及穩定性；(4)手術出血少。但目前多數螺釘的植入采用的是椎弓根軸位透視方法，往往伴隨脊髓毗鄰結構損傷的風險，而且由于椎體前緣不具備后方明顯的骨性隆突結構，相對平坦，導航導板容易滑移，實際操作中為實現導板與椎體較滿意貼合，可能需將術野暴露寬度進一步擴大，會增加手術誤傷的風險和出血量[19-20]。有學者采用計算機導航聯合O型臂X線機進行下頸椎前路椎弓根螺釘置釘治療頸椎小關節骨折脫位，取得滿意效果[21-23]。雖然前路椎弓根螺釘和前路鋼板固定術應用于臨床還處于初步階段，但其生物強度及相關抗旋轉性已得到研究證實，其在三柱固定及抗拔出力等方面優于椎體螺釘[24-25]。

本研究結果顯示，19例患者共置入椎弓根螺釘60枚，置釘準確率為96.7%(58/60),與盛曉磊等[26]研究結果相似。本研究中患者術后3個月、6個月、12個月的JOA 評分均高于術前(均P<0.05)；術后僅2例患者出現不同程度吞咽困難，經霧化等對癥治療后好轉；所有患者術后均無神經根惡化、頸部血腫等發生，隨訪期間均未發生鋼板螺釘松動等并發癥，頸椎椎間高度、生理曲度無丟失。這說明通過O型臂X線機聯合計算機導航可準確引導椎弓根置釘，前路鋼板結合螺釘便可滿足患者頸椎穩定性，解決因椎體骨折、疏松或破壞無法置釘的難題，亦避免額外從后路切開內固定的創傷，從而減少創傷及手術時間。本研究仍存在不足之處，如患者病例樣本小、隨訪時間短等，手術遠期療效仍有待進一步隨訪觀察，而且計算機導航操作者需進行培訓，才能熟練掌握其要領。

綜上所述，O型臂X 線機聯合計算機導航在下頸椎前路椎弓根螺釘置入中的應用安全、有效，值得臨床推廣。