Quadrant通道系統下手術治療單節段腰椎椎間盤突出癥的臨床效果▲

張 強 李瑞龍 李文升 馮良恩 羅 謹 粟 謀 李 峰 覃福輝

(廣西賀州市人民醫院脊柱骨關節外科，賀州市 542899，電子郵箱：2983387522@qq.com)

椎間孔鏡下手術、Quadrant通道系統下手術等微創技術是外科手術治療腰椎間盤突出的發展趨勢，具有創傷小、術后恢復快等特點，但其中椎間孔鏡下手術費用昂貴，且學習曲線較長[1-3]，而Quadrant通道系統下手術費用低、學習曲線較椎間孔鏡短，且在直視下進行，相對于椎間孔鏡手術適應證更廣泛，安全性更高[4-5]。本研究比較Quadrant通道系統下手術與常規開放性手術治療單節段腰椎椎間盤突出癥的臨床療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月至2017年12月在我院診治的60例單節段腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標準：(1)臨床和影像學檢查(DR、CT和MR)確診為單節段下腰椎間盤突出性疾病；(2)臨床表現為腰痛伴有下肢麻痛、直腿抬高試驗及加強試驗陽性，下肢癥狀以一側為主，經保守治療效果不明顯或無效。排除標準：(1)合并腰部骨折、畸形、腫瘤、感染等疾病者；(2)病變鄰近節段出現嚴重退變者；(3)患有腰椎椎管狹窄者；(4)有椎體不穩者；(5)多節段椎間盤突出者；(6)既往重大開放腰椎手術史者。按隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，各30例。其中觀察組男性14例，女性16例；年齡42～71(56.82±13.36)歲；腰4～5突出14例，腰5～骶1突出16例。對照組男性15例，女性15例；年齡40～70(55.36±14.47)歲；腰4～5突出13例，腰5～骶1突出17例。兩組患者的術前肌力均為Ⅴ級，年齡、性別、病變部位等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會審批通過，患者及其家屬均對本研究知情同意并且自愿參加。

1.2 治療方法 兩組患者手術均由同一組手術醫師完成，Quadrant通道系統購自樞法模公司。觀察組患者在Quadrant通道系統下行髓核摘除術：采用全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機定位病變椎間隙，標記手術切口入路點。常規消毒鋪巾，于標記點做長約2.5 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，鈍性分離最長肌和多裂肌間隙直至椎板、關節突位置，應用擴張導管逐級擴張，置入Quadrant通道；去除下關節突內側周圍軟組織，于黃韌帶上開口進入椎間盤，暴露神經根及硬脊膜，探查、松解神經根，切除病變椎間盤的突出部分；關閉切口，手術完成。對照組患者采用傳統開放性手術：采用全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機定位病變椎間隙，標記手術切口入路點。常規消毒鋪巾，于腰椎后正中位做長約3～4 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織至筋膜，剝離椎旁肌，用椎板拉鉤暴露出關節突與椎板，于黃韌帶上開口進入椎間盤，暴露神經根及硬脊膜，探查、松解神經根，切除病變椎間盤的突出部分；關閉切口，手術完成。術后兩組患者均不放置切口引流管。兩組患者術后第2天開始進行床上功能康復鍛煉，并行腰椎CT檢查，囑患者佩戴腰圍適當下地活動；術后1周可辦理出院，術后12～14 d拆線。兩組患者術后均隨訪12個月。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者手術時間、切口長度及術后并發癥(腦脊液漏、腰部疼痛、切口感染等)發生率。(2)比較兩組患者術前及術后1個月、6個月、12個月的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[6]、腰椎Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)[7]。(3)術后12個月采用改良的MacNab標準[8-9]評價兩組患者的臨床療效。優：直腿抬高>70°,下肢肌力正常且運動感正常，腰腿痛消失。良：30°<直腿抬高幅度≤70°，肌力恢復至4級，仍有腰腿痛但較輕微且不影響日常工作。可：15°<直腿抬高幅度≤30°,肌力恢復至3級，腰腿痛有所減輕，偶爾疼痛嚴重需使用止痛藥。差：術后癥狀未見緩解，甚至有所加重，嚴重影響日常生活且必須使用止痛藥。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分數表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，重復測量資料采用重復測量方差分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、切口長度及并發癥發生率比較 兩組患者手術時間、切口長度及并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、切口長度及術后并發癥發生率比較

注：*Fisher確切概率法

2.2 兩組患者VAS評分及ODI比較 兩組的VAS評分及ODI比較，差異均有統計學意義(F組間=317.504，P組間<0.001；F組間=7147.797，P組間<0.001)，其中術后各時間點觀察組的VAS評分及ODI均低于對照組(均P<0.05)；兩組的VAS評分及ODI均有隨時間變化的趨勢(F時間=11.834，P時間=0.001；F時間=78.825，P時間<0.001)；分組與時間均有交互效應(F交互=9.457，P交互<0.001；F交互=11.471，P交互=0.001)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分及ODI指數比較(x±s，分)

注：與觀察組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者術后療效比較 術后12個月， 觀察組優良率為100%(30/30)，對照組優良率為86.67%(26/30)，兩組優良率差異無統計學意義(χ2=2.411，P=0.121)。見表3。

表3 兩組患者術后療效比較(n)

3 討 論

隨著社會工作的改變及生活節奏的加快，尤其工作強度的增加，腰椎間盤突出癥已經成為臨床上的常見病和多發病[10]。腰椎間盤突出癥患者在經過系統的理療、減輕神經根水腫藥物等保守治療后，如腰腿痛癥狀無明顯改善，則需手術治療[11-12]。隨著脊柱外科微創技術的不斷發展，Quadrant通道系統下手術治療腰椎間盤突出癥的技術也不斷地完善和成熟，因其具有創傷小、術后恢復快等優點，在臨床上受到了醫生和患者的認可[13-14]。多裂肌與最長肌等椎旁肌肉在維護腰椎的穩定性中發揮重要作用，其損傷為不可逆損傷，將增加腰部疼痛等術后并發癥的發生風險。傳統開放手術治療腰椎間盤突出癥時，術中肌肉剝離的過程創傷大，出血多，加大了腰椎手術的難度[15]。Quadrant通道系統下手術通過分離最長肌和多裂肌，經鈍性分離腰椎椎旁肌肉間隙而建立擴張通道系統，能減少肌肉牽拉，有效地減輕腰椎椎旁軟組織損傷，避免造成椎旁肌血腫及瘢痕化[16-18]；從椎旁肌間隙至椎板間隙進入，可以盡量減少咬除骨質，避免影響腰椎后柱結構的穩定，同時能夠完成受累神經根減壓及神經根管擴大成形等一系列復雜性操作[19-20]。Quadrant通道系統具有內部冷光源，可保障通道中視野清晰，且不需要對腰椎椎旁肌肉進行廣泛剝離[21]，保留了腰椎后柱結構完整性，最大限度地保證腰椎整體的穩定性，減輕了手術醫源性損害[22]。研究發現，腰椎間盤突出癥患者在Quadrant通道系統下手術后1年的VAS評分及ODI均明顯低于傳統開放手術組[20]。本研究結果顯示，術后各時間點觀察組的VAS評分及ODI均低于對照組(均P<0.05)，說明Quadrant通道系統下手術治療腰椎間盤突出癥較傳統開放性手術更能緩解患者腰腿部疼痛，改善腰椎功能，臨床療效更好。

Quadrant通道系統下手術治療腰椎間盤突出癥操作難度小，學習曲線較短，不需要內鏡輔助，可在直視下進行操作，不會延長手術時間[23]。本研究結果顯示，兩組患者手術時間差異無統計學意義(均P>0.05)。Quadrant通道系統下手術治療腰椎間盤突出癥的并發癥主要有以下幾種：(1)神經損傷。神經損傷是腰椎間盤突出癥手術較嚴重的并發癥之一，其原因為術中牽拉神經，導致神經根的血流供應減少甚至暫時中斷，從而引起神經缺血損害，導致術后出現下肢相應神經支配區感覺、運動障礙[24]。建議術中輕柔操作，避免牽拉神經根，可減少神經根損傷風險。(2)硬脊膜撕裂。硬脊膜撕裂是腰椎間盤突出癥手術較常見的并發癥，因椎間盤突出部分鈣化或硬膜囊與髓核組織粘連嚴重，摘除髓核時損傷硬脊膜而導致[25]。Ahn等[26]研究顯示，在手術中未及時發現硬脊膜撕裂的患者術后肌力下降明顯。因此，術中在牽拉硬膜囊或神經根之前一定要用神經剝離子松解粘連。(3)術后疼痛。主要包括術后疼痛復發及術后癥狀緩解不明顯。術后癥狀緩解不明顯是因為腰椎關節突的相對位置發生變化，刺激脊神經后支產生，可通過局部封閉、口服消炎鎮痛藥物等治療來緩解癥狀[27]；術后疼痛復發多由于患者出院后不遵醫囑，不佩帶腰圍，從事重體力勞動后導致[28]。因此，出院時應囑咐患者術后6周內避免劇烈活動、搬抬重物等，使腰椎間盤纖維環順利愈合；注意少彎腰，睡硬板床，逐漸恢復腰背肌功能鍛煉。(4)感染。腰椎間盤突出癥手術后并發感染的發生率較低[29-30]，其典型的癥狀為術后出現嚴重的腰背部疼痛，降鈣素、超敏C反應蛋白等實驗室指標明顯升高[31]。治療方法主要為應用敏感抗生素，必要時可行手術清創治療。

綜上所述，相對于傳統開放手術，Quadrant通道系統下手術治療單節段腰椎間盤突出癥更有利于緩解患者疼痛癥狀及改善腰椎功能，臨床效果更好。