不同抗生素治療耐碳青霉烯銅綠假單胞菌肺炎的療效比較▲

劉敏雪 熊 麗 巫麗娟 李夢嬌 宋啟飛 趙 丹 陳知行 康 梅 謝 軼

(1 四川大學華西醫院實驗醫學科，成都市 610041，電子郵箱：huaxilmx@163.com；2 廣西壯族自治區婦幼保健院檢驗科，南寧市 530000)

銅綠假單胞菌對大多數抗生素耐藥[1-5]。目前，碳青霉烯類抗生素在臨床上被認為是治療革蘭陰性桿菌感染最有效的藥物[6]。銅綠假單胞菌耐碳青霉烯率達87.8%[7]，耐藥機制主要與膜孔蛋白OprD的改變有關[8-9]，耐藥菌產生的β內酰胺酶可水解碳青霉烯和β內酰胺類抗生素[10-12]，故部分耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)也對β內酰胺或喹諾酮類抗生素敏感[6]。目前關于抗生素治療CRPA肺炎患者的療效少有報道，本研究探討頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦和喹諾酮類抗生素治療CRPA肺炎的療效，為臨床治療CRPA肺炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2017年12月于四川大學華西醫院住院治療的106例銅綠假單胞菌肺炎患者的臨床資料。CRPA肺炎診斷標準為[13-14]：(1)患者有肺部感染的癥狀和體征；(2)肺部影像學檢查提示肺炎；(3)痰培養結果提示銅綠假單胞菌感染，體外藥敏試驗結果提示該銅綠假單胞菌對碳青霉烯耐藥。滿足(1)～(3)條件者即診斷為CRPA肺炎。納入標準：(1)臨床診斷為CRPA肺炎；(2)對頭孢他啶或哌拉西林他唑巴坦或喹諾酮類(環丙沙星及左氧氟沙星)敏感的患者；(3)年齡≥18歲。排除CRPA肺炎合并其他病原菌肺炎患者。按臨床醫生治療時選用的抗生素種類將患者分為頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦和喹諾酮類3組，分別為16例、50例、40例。3組患者的性別、年齡、入住ICU比例、基礎疾病比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過醫院倫理審查。

表1 3組CRPA肺炎患者的一般資料比較

1.2 治療方法 頭孢他啶用法：4～6 g/d，分2～3次靜脈滴注或靜脈注射，療程7～14 d；哌拉西林他唑巴坦用法：4.5 g/d，分3次靜脈滴注，療程7～14天；環丙沙星用法：1～1.5 g/d，分2～3次口服，療程7～14日；左氧氟沙星用法：0.75 g/d，分2次靜脈滴注，療程7～14天。

1.3 觀察指標 (1)基本信息：收集CRPA患者的基本信息，包括性別、年齡、基礎疾病等。(2)療效評價：于抗生素使用前、抗生素使用后72 h、1周、2周、30 d和治療結束時，通過患者的體溫、肺炎臨床癥狀和體征、血白細胞計數等炎癥指標及微生物痰培養情況來評價臨床療效。根據《抗菌藥物臨床試驗技術指導原則》[15]進行臨床療效評估。治愈：患者肺炎臨床癥狀消失、體溫完全恢復正常、炎癥指標正常及微生物痰培養無致病菌檢出。改善：肺炎臨床癥狀、體溫、炎癥指標比抗生素使用前改善但未恢復正常。無效：患者肺炎臨床癥狀、體征無變化，或不完全消失或惡化或出現新的癥狀、體征和(或)使用了其他的抗菌治療措施。記錄各組治療期間的死亡情況。(3)抗生素足療程足劑量使用情況：抗生素足療程足劑量用藥判斷參考文獻[16]及相應藥物說明書。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法。計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

足療程足劑量使用頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦或喹諾酮治療CRPA肺炎后，抗生素使用72 h、1周、2周、30 d及治療結束時3組臨床療效差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 足療程足劑量使用抗生素治療CRPA肺炎的臨床療效比較[n(%)]

注：因未做炎癥指標檢查或未記錄癥狀，分別在抗生素使用后72 h、抗生素使用后1周、抗生素使用后2周、抗生素使用后30 d和治療結束時缺失療效評估數據，頭孢他啶組0例、0例、1例、1例、0例，哌拉西林他唑巴坦組0例、1例、5例、22例、0例，喹諾酮類組0例、0例、3例、15例、0例。

3 討 論

通常情況下，對于碳青霉烯耐藥的革蘭陰性桿菌，只能選用敏感但抗菌能力較碳青霉烯弱的抗生素治療。Royer等[17]研究顯示，有23.33%成人ICU病房呼吸機相關銅綠假單胞菌肺炎由多重耐藥銅綠假單胞菌引起，病死率高達63.33%。而對于多重耐藥銅綠假單胞菌，產碳青酶烯酶是其重要的耐藥模式，臨床治療更為復雜，患者預后也更差。由此可見研究CRPA肺炎的治療顯得尤為必要。本研究結果顯示，CRPA肺炎患者病死率為5.66%(6/106)，與Royer等[17]的研究結果相差較大的原因可能是本研究納入對象不僅僅針對ICU患者，而ICU患者基礎疾病較重，免疫力較弱，故病死率更高。

本研究結果顯示，足療程足劑量使用頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦或喹諾酮治療CRPA肺炎后，抗生素使用72 h、1周、2周、30 d及治療結束時3組臨床療效差異無統計學意義(P>0.05)，說明頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦及喹諾酮在合理使用時都能有效治療CRPA肺炎，并且3種抗生素起效快慢無明顯差異。更進一步說明臨床醫生在治療CRPA肺炎時合理使用抗生素的重要性。

綜上所述，頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦和喹諾酮抗生素足療程足劑量給藥治療CRPA肺炎的臨床療效相同。但本研究樣本量較少，對研究可信度造成一定影響，故本研究結論還需大樣本的前瞻性研究進一步證實。