間歇聲門下吸引對重癥顱腦損傷患者呼吸機相關性肺炎的預防作用探析

李 艷

（連云港市贛榆區人民醫院ICU，江蘇 連云港 222100）

呼吸機相關性肺炎 (Ventilator-A ssociatedPneum on ia，VAP)是指患者接受機械通氣治療的48h后或氣管拔管48h內發生的肺部感染，在ICU機械通氣患者中發病率為8%～28%，特點為住院時間長、治療費用和病死率高[1]。 近年來的多項臨床研究證實，VAP發生的首要原因為聲門下分泌物泄露和口腔分泌物誤吸。機械通氣患者口腔內分泌物易積存于氣管插管氣囊與聲門之間的間隙內，形成“黏液糊”而滋生大量細菌，流入下呼吸道后引發肺部感染或加重炎癥[2]。因此，預防VAP發生的重要措施為及時清除聲門下分泌物。聲門下吸引是使用開口于氣囊上方并延伸至體外的帶有附加管的氣管導管，采用間歇吸引而非持續性的負壓吸引方式可使氣管黏膜適應負壓，減少損傷和出血，能顯著降低VAP發生率[3]。本文對我院ICU收治的重癥顱腦損傷機械通氣患者間歇聲門下吸引預防VAP發生的臨床結局指標進行分析：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年10月～2018年4月我院ICU收治的接受機械通氣治療的重癥顱腦損傷患者60例，按照隨機數字表均分為對照組和觀察組各30例。兩組患者均經顱腦CT或者核磁檢查確診，格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜8分，預計需要行機械通氣時間超過48h。排除免疫力低下、本次入院前已經有機械通氣史及已經有氣管造口、已經合并肺炎及肺部并發癥或存在肺纖維化、肺癌患者。兩組患者一般資料無差異，有可比性。 （見表1）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）[n(%)，例]

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）[n(%)，例]

車禍 高空墜落傷觀察組 30 53.15±12.37 70(21/30) 30(9/30) 86.67(26/30) 13.33(4/30)對照組 30 51.68±11.64 66.67(20/30) 33.33(10/30) 90(27/30) 10(3/30)x2/t值 - 0.614 0.077 0 P值 - 0.542 0.781 1組別 例數 平均年齡(歲) 性別 受傷原因男女

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規機械通氣護理措施：①抬高患者床頭至30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。嚴格遵守無菌操作規程和手衛生，選擇適宜負壓行口腔內分泌物吸引。②定時監測氣囊內壓力，維持在25～30cmH2O。③預防消化道潰瘍及深靜脈血栓。④口腔護理q6h。⑤呼吸機管道污染時及時更換，集水杯置于最低處，冷凝水及時傾倒，濕化罐內的滅菌水每日更換。密切觀察患者生命體征、血象、痰培養、血液培養微生物和胸片檢查結果[4]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實行間歇性聲門下分泌物吸引術：①采取容量佳、氣壓低的可吸引氣管導管，應用間斷負壓吸引法，連接聲門下吸引導管與負壓吸引裝置，間斷吸引時間為q1h、q2h[5]。②嚴格遵守無菌操作規和手衛生，防止交叉感染。調整恒定負壓強度15～20KPa（40～50mmHg），保持吸引管路通暢，既能保證吸出聲門下分泌物，又能有效預防持續負壓吸引導致的氣道黏膜損傷和出血。吸引負壓可根據不同的分泌物粘稠度進行選擇：Ⅰ度分泌物，適宜的吸引負壓為20～40mmHg，Ⅱ度和Ⅲ度分泌物，吸引負壓為40～60mmHg[6]。

1.2.3 結局指標觀察 患者機械通氣治療結局指標包括VAP、早發性 VAP（械通氣時間≤4 天內發生的肺炎）、晚發性VAP發生率（機械通氣時間≥5 天者）[7]、ICU 住院時間、機械通氣時長。

1.3 統計學分析

采用SPSS17.0軟件進行，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者早發性VAP發生率比較無明顯差異，無統計學意義（P＞0.05）；觀察組晚發性VAP發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組平均機械通氣時長和ICU住院時長均顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）。

表2 兩組患者機械通氣結局指標對比（±s）[n(%)，例]

表2 兩組患者機械通氣結局指標對比（±s）[n(%)，例]

組別 例數 早發性VAP發生率 晚發性VAP發生率 機械通氣時長（h） ICU住院時長（d）觀察組 30 3.33（1/30） 6.67（2/30） 216.67±11.76 14.39±5.69對照組 30 6.67（2/30） 30（9/30） 245.86±19.24 18.84±6.06 x2/t值 - 0 5.455 -9.703 -3.091 P值 - 1 0.02 ＜0.001 0.003

3 討 論

重癥顱腦損傷患者接受機械通氣治療后因人工氣道改變了咽喉部正常生理狀態，患者氣道黏膜自然防御屏障被破壞，氣道纖毛系統對分泌物的清除功能以及生理反射咳嗽機制被削弱。同時，機械通氣抑制了患者咽喉部的自主吞咽活動，口腔分泌物吸引法及持續性聲門下吸引，容易刺激患者惡心反射，導致患者胃液反流[8]。上述方法還存在黏膜損傷大、吸引不徹底的缺點，這些都是導致患者呼吸道相關性肺炎發生的重要原因，尤其是機械通氣時長較長患者。

聲門下吸引術也稱氣囊上滯留物引流，是指應用附帶于氣管導管壁內的引流管路對氣囊上滯留物進行持續或間斷負壓引流的一項操作技術[9]。機械通氣建立后VAP發生原因，主要因為口咽定植菌的吸入及胃腸道定植菌逆行吸入入下呼吸道。機械通氣患者氣管導管氣囊上方“黏液糊”隨吞咽和呼吸動作及氣管管徑發生變化，分泌物沿氣囊壁流向下呼吸道，因此，聲門下吸引對VAP有積極的預防作用[11]。口腔分泌物吸引使用的常規吸痰管難以到達氣囊上方，不能有效清除聲門下-氣囊上分泌物。而持續性的負壓吸引導致的氣管黏膜損傷和出血，血液可成為微生物繁殖的培養基，從而引起微生物繁殖而發生VAP[12]。根據分泌物的粘稠度選擇適當壓力的間歇性聲門下吸引術，可有效清除聲門下分泌物的同時，還能保持附加管的通暢，保持氣管吸入腔的有效開放。本研究結果顯示，適宜的頻率和負壓條件下，間歇性聲門下吸引術可有效預防重癥顱腦損傷機械通氣患者VAP的發生，縮短患者治療和康復時間。但基于樣本條件限制，結局指標還有待于更全面的臨床實證研究，已達到為臨床實踐提供更好的循證依據的目標。